造影劑腎病的風(fēng)險評估及預(yù)防演示文稿第一頁，共65頁。造影劑誘發(fā)的腎病1954年首次報道

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1例骨髓性白血病患者靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿。BartelsEetal.

ActaMedScand.1954;150(4):297-302.使用造影劑的適應(yīng)證越來越多+有造影劑腎病危險因素的病例數(shù)越來越多=造影劑腎病↑→醫(yī)療衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)越來越重第二頁，共65頁。KalraMKetal.JComputAssistTomogr2004;28:S2–S6.第三頁，共65頁。造影劑腎病危險因素的趨勢壽命延長，人口老齡化醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)更高(包括對診斷服務(wù)的需求更多)合并癥更多“糖尿病成為流行病”醫(yī)療實踐中的CIN比臨床試驗中多見?第四頁，共65頁。調(diào)查的問題造影劑腎病的定義是什么?造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎?怎樣識別有造影劑腎病危險的患者?造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響?什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?歐洲泌尿生殖放射協(xié)會向其會員發(fā)放的調(diào)查問卷第五頁，共65頁。調(diào)查的問題造影劑腎病的定義是什么?造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎?怎樣識別有造影劑腎病危險的患者?造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響?什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?第六頁，共65頁。造影劑腎病的定義用造影劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重，未發(fā)現(xiàn)其他原因SCr升高≥25%或者絕對值升高≥0.5mg/dL(≥44.2mol/L)用造影劑后24–48小時發(fā)生，多數(shù)情況下5-7天后SCr達(dá)到高峰，7-10天內(nèi)恢復(fù)正常MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389.第七頁，共65頁。調(diào)查的問題造影劑腎病的定義是什么?造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎?怎樣識別有造影劑腎病危險的患者?造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響?什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?第八頁，共65頁。造影劑腎病的發(fā)生率幾乎所有使用血管內(nèi)對比劑的患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能變化（KatholiRE,etal.Radiology1995,195:17-22)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無其他危險因素的情況下，發(fā)生腎功能衰竭的危險性平均平均為3%(RudnickMR,etal.SeminNephrol,1997,17:15~26)一項大規(guī)模的觀察研究報告1826例心血管造影的患者中造影劑腎病的發(fā)生率為14.5％（McculloughPA,etal.AmJMed1997,103:368-375)MayoClinicregistry研究所對7586例行冠脈造影術(shù)的病人進(jìn)行跟蹤隨訪，有3.3%的病人發(fā)生了造影劑腎病，其中20人需要行血液透析，22％在住院期間死亡。(HizRihalCS,etal.Circulation,2002,105(19):2259~2264)第九頁，共65頁。造影劑腎病的發(fā)生率ParfreyPSetal.NEnglJMed1989既有腎功能不全又有糖尿病的患者中高達(dá)50%腎功能不全血肌酐>398umol/L時，造影劑腎病的發(fā)生率可達(dá)90％。當(dāng)血肌酐>442umol/L時，50％以上的病例呈不可逆轉(zhuǎn)的永久性腎功能損害。第十頁，共65頁。造影劑腎病是醫(yī)院獲得性腎功能不全的

第三位最常見的原因1978/79–2262例連續(xù)檢查的患者中有129例次腎功能不全的原因例次數(shù)1.腎臟灌注降低54(42%)2.大手術(shù)23(18%)3.造影劑16(12%)1996–4622例連續(xù)檢查的患者中有380例次腎功能不全的原因例次數(shù)1.腎臟灌注降低147(39%)2.藥物61(16%)3.造影劑43(11%)Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002第十一頁，共65頁。用LOCM進(jìn)行CT檢查后的造影劑腎病NSCrGFRCIN%Tepel,20004221234

21Kolehmainen,20032524229

16Lufft,20023315763

9García-Ruiz,20045025830

4匯總的加權(quán)數(shù)據(jù)*

12CIN:SCr升高幅度≥44mol/L或≥25%*根據(jù)每個研究中的病例數(shù)NymanUetal.ActaRadiol.2005;46:830-842第十二頁，共65頁。CT中的造影劑腎病發(fā)生率

與腎功能不全的關(guān)系GFR=34296330第十三頁，共65頁。調(diào)查的問題造影劑腎病的定義是什么?造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎?怎樣識別有造影劑腎病危險的患者?造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響?什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?第十四頁，共65頁。高危因素有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CN慢性腎功能不全獨立高危因素CNX20倍糖尿病慢性腎病(CKD)充血性心衰高齡糖尿病和CKD病史第十五頁，共65頁。8mg7mg6mg5mg4mg3mg2mg1mg20ml40ml60ml80ml100mlGFR和SCr之間的關(guān)系Scrmg/dlGFRml/min第十六頁，共65頁。腎功能的測量Cockcroft&Gault(C&G)估計肌酐清除率的公式(mL/min)(140-年齡)x體重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)4個變量MDRD估計GFR(mL/min/1.73m2)186.3xSCr-1.154x年齡-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的準(zhǔn)確估計值MDRD,腎病的飲食調(diào)整CoritsidisGN.Availableat:/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm.LambEJetal.JAmGeriatrSoc2003;51:1012-1017.ManjunathGetal.Availableat:/issues/2001/12_01/manjunath.htm.第十七頁，共65頁。S女士78歲Cr157

mol/L(1.78mg/dL)第十八頁，共65頁。S女士:根據(jù)MDRD計算其腎小球濾過率AgeCreatinineMDRDmL/min/1.73m2MSPowerPointslide?2003StephenZ.Fadem,M.D.andBrianRosenthal.AllrightsreservedLeveyASetal.AnnInternMed1999;16:461-470,JAmSocNephrol2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI

Guidelines–ChronicKidneyDisease第十九頁，共65頁。S女士GFR(mL/min/1.73m2)I期>90(有腎臟損害)II期60-89(有腎臟損害)III期30-59IV期15-29V期<15或透析eGFR=29mL/min/1.73m2第二十頁，共65頁。歐洲CKD各期的估計患病率和腎功能水平CKD分期腎功能水平N(百萬)%GFR(mL/min/1.73m2)N(百萬)%115.23.3>9029664.3213.832319.84.330-5919.84.340.90.215-290.90.250.90.2<15或透析0.90.2根據(jù)歐盟人口460,000,000按美國的百分率計算/wiki/European_union第二十一頁，共65頁。高危患者剖析有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CN慢性腎功能不全獨立高危因素CNX20倍糖尿病慢性腎病(CKD)充血性心衰高齡糖尿病和CKD病史有多個危險因素時CIN發(fā)生率升高，并且隨著危險因素的數(shù)量增多而升高第二十二頁，共65頁。CT前的危險性評估低?；颊邿o腎功能損害病史Cr<120μmol/L高危患者腎功能損害：GFR<50mL/min腎功能損害伴糖尿病或者有下列任何3項：年齡>70歲糖尿病前72小時中用過對比劑充血性心衰肝硬化腎病綜合癥GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤第二十三頁，共65頁。(GleesonT.AJRAmJRoentgenol.2004.)調(diào)查表中的問題：你是否有過過敏反應(yīng)（如海鮮活昆蟲叮咬過敏）？（女性）你是否會懷孕？說明上次月經(jīng)的日期你是否有糖尿??？如果有，你是否服用二甲雙胍片？你是否患過腎?。ㄈ绻?，請注明）？你是否有下列情況：

心衰 高血壓 高膽固醇

痛風(fēng) 肝病 多發(fā)性骨髓瘤據(jù)你所知你目前是否正在用下列藥物：

抗炎藥 免疫抑制劑

抗生素 抗真菌藥

另有其他請注明第二十四頁，共65頁。調(diào)查的問題造影劑腎病的定義是什么?造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎?怎樣識別有造影劑腎病危險的患者?造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響?什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?第二十五頁，共65頁。造影劑腎病的后果CN是醫(yī)院獲得性腎功能不全的主要原因之一可導(dǎo)致下列任何一種后果或所有后果：出院延遲永久性腎臟損害透析患者死亡率升高DangasGetal.AmJCardiol2005;95:13-19.第二十六頁，共65頁。CIN相關(guān)的并發(fā)癥Gleesonetal.BrJCardiol(AcuteIntervCardiol)2004;11:53-61.肺水腫膿毒癥高鉀血癥代謝性酸中毒高磷血癥第二十七頁，共65頁。造影劑腎病住院死亡率McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P<0.0000001住院死亡率%第二十八頁，共65頁。從這次調(diào)查中我們了解了什么?CN是有危險因素的患者做CT時的一個顧慮對危險因素的認(rèn)識普遍比較好高危:腎功能損害、脫水、糖尿病低危:CHF和對比劑的劑量對CN后果的認(rèn)識患病率升高>>死亡率升高向腎病醫(yī)生咨詢的情況不常見造影檢查前的危險性評估有可改進(jìn)的地方第二十九頁，共65頁。對比劑進(jìn)入腎臟腎小球濾過對比劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時達(dá)到200-500mg/ml對比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球濾過率降低刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制腎臟小動脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動力學(xué)效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的缺血損傷直接毒性作用腎臟工作效率降低對比劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低化學(xué)毒性對比劑腎病的發(fā)生機(jī)制第三十頁，共65頁。18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290血液2000造影劑的滲透壓HOCM,高滲造影劑;LOCM,低滲造影劑;IOCM,等滲造影劑0500100015002500滲透壓(mgI/mL)第三十一頁，共65頁。H2O2H2OH2O1H2OH2O3對比劑血容量增加血容量增加AdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.

Macmillan;1990.高滲造影劑引起的滲透壓梯度造成的生理后果第三十二頁，共65頁。對比劑對人體血細(xì)胞的滲透壓作用高滲2000+mOsm/kgH2O離子型低滲600非離子型低滲844等滲290鹽水與血液等滲CourtesyofG.Nash,DepartmentofPhysiology,UniversityofBirminghamMedicalSchool高滲等滲第三十三頁，共65頁。造影劑腎病的預(yù)防

第三十四頁，共65頁。造影劑腎病的問題有多大?“雖然為了降低CN發(fā)生率已經(jīng)做了大量的努力，但臨床試驗中得到的最好結(jié)果是發(fā)生率2%-5%。很可能臨床實踐中的發(fā)生率要高得多，因為臨床實踐中沒有采取嚴(yán)格的預(yù)防措施。”RichardSolomon,MD,ProfessorofMedicineandChiefoftheDivisionofNephrologyUniversityHealthCenter,FletcherAllenHealthCare,Burlington,Vt.第三十五頁，共65頁。調(diào)查的問題:

CT檢查中降低CIN的策略補(bǔ)液停用腎毒性藥物N-乙酰半胱氨酸造影劑的用量（體積）造影劑的選擇第三十六頁，共65頁。調(diào)查的問題:

CT檢查中降低CIN的策略補(bǔ)液停用腎毒性藥物N-乙酰半胱氨酸對比劑的用量（容積）對比劑的選擇第三十七頁，共65頁。鹽水靜脈補(bǔ)液比無限制口服補(bǔ)液的CN發(fā)生率低TrivediHSetal.NephronClinPract.2003;93:c29-c34.P=0.005平均的基線CrCl:79.6±31.9mL/min;CIN的定義是48小時內(nèi)肌酐比基線值升高44.2mmol/L0.9%鹽水滴注24h(1mL/kg/h)

從插管前12小時開始1/279/26第三十八頁，共65頁。預(yù)防CN:生理鹽水(0.9%)與半張鹽水(0.45%)靜脈補(bǔ)液的比較MuellerCetal.ArchInternMed.2002;162:329-336.P=0.04CIN的定義是在24或48小時內(nèi)血清肌酐比基線值升高44.2mmol/Ln=698n=685第三十九頁，共65頁。目的:明確靜脈補(bǔ)充等張NaHCO3溶液在預(yù)防CIN方面是否優(yōu)于0.9%的鹽水設(shè)計:前瞻性隨機(jī)對照試驗，119例患者非急性暴露于含碘對比劑患者接受:154mEq/LNaHCO3

或者0.9%鹽水，推注，用造影劑之前1h劑量為3mL/kg/h，造影檢查術(shù)后按1mL/kg/h劑量用6h入選標(biāo)準(zhǔn):SCr>1.1mg/dL排除標(biāo)準(zhǔn):用多巴胺、FNP、NAC或甘露醇的患者主要終點:48小時SCr升高25%MertenGJetal.JAMA.2004;291:2328-2334.第四十頁，共65頁。用NaHCO3補(bǔ)液的患者中CIN發(fā)生率降低MertenGJetal.JAMA.2004;291:2328-2334.8/591/60P=0.02第四十一頁，共65頁。研究的局限性只有一個研究單位沒有對研究者設(shè)盲樣本量小試驗提前停止所有結(jié)果取決于1個事件的差別?需要在更大規(guī)模的多中心試驗中進(jìn)行驗證第四十二頁，共65頁。小結(jié):給有CIN危險的患者補(bǔ)液用鹽水靜脈補(bǔ)液不無限制的口服補(bǔ)液好生理鹽水比半張鹽水好碳酸氫鈉?補(bǔ)液多長時間，之前和之后?第四十三頁，共65頁。在做CT的高?；颊咧蓄A(yù)防CN靜脈補(bǔ)液0.9%的鹽水靜脈滴注，速度100mL/h，在造影檢查前4小時滴注;檢查后繼續(xù)滴注24小時歐洲泌尿生殖放射協(xié)會造影劑指南2004第四十四頁，共65頁。調(diào)查的問題:

CT檢查中降低CIN的策略補(bǔ)液停用腎毒性藥物N-乙酰半胱氨酸對比劑的用量（容積）對比劑的選擇第四十五頁，共65頁。哪些藥物是腎毒性藥物?肯定要避免的非甾體抗炎藥(NSAID)(包括COX-1抑制劑和COX-2抑制劑)氨基糖苷類藥物環(huán)孢素FK-506兩性霉素B危險性不明的藥物ACE抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑長期用利尿劑AlamartineEetal.EurJInternMed.2003;14:426-431;

EvenepoelP.BestPractResClinAnaesthesiol.2004;18:37-52;

HeymanSNetal.InvestRadiol.1999;34:685-691;

MorcosSKetal.EurRadiol.1999;9:1602-1613.第四十六頁，共65頁。在做CT的高危患者中預(yù)防CIN停用腎毒性藥物造影檢查前應(yīng)當(dāng)盡可能停用非必需的腎毒性藥物(如，NSAID)和利尿劑，最好提前2-3天就停用GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol.2004Dec;183(6):1673-89第四十七頁，共65頁。調(diào)查的問題:

CT檢查中降低CIN的策略補(bǔ)液停用腎毒性藥物N-乙酰半胱氨酸對比劑的用量（容積）對比劑的選擇第四十八頁，共65頁。20項隨機(jī)對照試驗(RCT)的薈萃分析未能顯示N-乙酰半胱氨酸(NAC)有明確的益處作者(參考文獻(xiàn))風(fēng)險比(95%CI)NallamothuBKetal.AmJMed.2004;117:938-947.第四十九頁，共65頁。調(diào)查的問題:

CT檢查中降低CIN的策略補(bǔ)液停用腎毒性藥物N-乙酰半胱氨酸對比劑的用量（容積）對比劑的選擇第五十頁，共65頁。對比劑用量72小時內(nèi)反復(fù)注射則CIN的發(fā)生率升高

(McCulloughetal.1997;Morcosetal.1999;Taliercioetal.1986)

對比劑用量<100mL則CN的發(fā)生率最低，用量高于這個范圍，則CN發(fā)生率為15%-20%

(Taliercioetal.1986;McCulloughetal.1997;Grubergetal.2000;Freemanetal.2002;Briguorietal.2002)主要概念>100mL,對比劑用量增加，則CN危險性升高估計GFR很低(<30mL/min)的患者中，~30mL對比劑可導(dǎo)致終末期腎病和透析(Manskeetal.1990)第五十一頁，共65頁。調(diào)查的問題:

CT檢查中降低CIN的策略補(bǔ)液停用腎毒性藥物N-乙酰半胱氨酸對比劑的用量（容積）對比劑的選擇第五十二頁，共65頁。對比劑的化學(xué)分子式-Na+離子型二聚體

碘克酸離子型單體碘酞酸鈉泛影葡胺甲泛影鈉IIIIIIIIICOOCOO--R---Na+非離子型二聚體

碘克沙醇非離子型單體

碘海醇、碘佛醇、碘帕醇IIIIIIIII--R--第五十三頁，共65頁。對比劑分類滲透壓(mOsm/kgH20)高(2100)低(577)低(610–915)等滲(290)電離度離子型離子型非離子型非離子型苯環(huán)數(shù)量單體二聚體單體二聚體37°C的粘度(cP)8.49.57.8–12.011.1舉例泛影葡胺碘克酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普胺碘克沙醇StaculF.EurRadiol.2001;11(4):690-7.第五十四頁，共65頁。NephrotoxicityInHigh-RiskPatients

ADouble-Blind,Randomized,MulticenterStudyofIso-OsmolarandLow-Osmolar,NonionicContrastMedia

TheNEPHRICStudy等滲和低滲、非離子型對比劑對高?；颊吣I毒性的雙盲、隨機(jī)多中心研究NEPHRIC研究第五十五頁，共65頁。NEPHRIC:方法丹麥、法國、德國、西班牙和瑞典的17個中心1999年1月到2001年9月，135例接受冠狀動脈或主動脈股動脈血管造影的患者入選患者隨機(jī)分組接受碘克沙醇或碘海醇入選標(biāo)準(zhǔn)合并糖尿病和腎功能損害的患者SCr1.5mg/dL(133μmol/L)(男性)SCr1.3mg/dL(115μmol/L)(女性)或者計算的肌酐清除率60mL/minAspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491-499.第五十六頁，共65頁。NEPHRIC:方案人群的人口統(tǒng)計學(xué)、基線特征碘克沙醇

(n=64)碘海醇

(n=65)平均差別

(95%CI)年齡(y)71.1

6.070.68.60.5(-1.9,3.2)糖尿病病程(y)12.8

9.818.012.2-5.2(-9.5,-1.0)基線SCr(mg/dL)1.5

0.51.60.5-0.1(-0.3,0.1)基線的肌酐清除率(mL/min)50.1

12.847.316.62.8(-2.5,7.7)靜脈補(bǔ)液(mL)977

85393459642(-183,316)對比劑用量(mL)163

88162821(-27,30)AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491-499.第五十七頁，共65頁。NEPHRIC:主要終點

截止至第3天SCr升高的最大幅度0碘克沙醇(n=64)碘海醇(n=65)SCr升高幅度(mg/dL)P=0.0010.130.550.10.20.30.40.50.6AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491-499.第五十八頁，共65頁。NEPHRIC:次要終點

截至第3天SCr最大升高幅度

0.5mg/dL和

1mg/dL的患者百分率*Fisher精確檢驗3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇

0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491-499.第五十九頁，共65頁。0.24NEPHRIC:次要終點

截至第7天SCr的平均變化0.07碘克