2025年護(hù)理資格知識(shí)：肝性腦病患者進(jìn)行清潔灌腸其溶液最好選用理論考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.肝性腦病患者進(jìn)行清潔灌腸時(shí)，最適宜選擇的灌腸溶液是？A.0.1%～0.2%肥皂水B.生理鹽水C.1%～2%碳酸氫鈉溶液D.0.1%～0.2%醋酸溶液答案：D解析：肝性腦病的核心發(fā)病機(jī)制之一是血氨升高，而腸道是氨生成的主要場(chǎng)所（約占體內(nèi)總產(chǎn)氨量的80%）。腸道內(nèi)的氨以兩種形式存在：游離氨（NH?）和銨離子（NH??）。NH?為脂溶性，易通過(guò)腸黏膜吸收入血；NH??為水溶性，不易吸收。腸道pH值是影響兩者轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素：當(dāng)pH＜6時(shí)，NH?轉(zhuǎn)化為NH??，隨糞便排出；當(dāng)pH＞6時(shí)，NH??轉(zhuǎn)化為NH?，吸收入血增加。因此，清潔灌腸的主要目的是通過(guò)酸化腸道環(huán)境，減少氨的吸收。選項(xiàng)A（肥皂水）為堿性溶液（pH約10～11），會(huì)升高腸道pH，促進(jìn)NH??轉(zhuǎn)化為NH?，導(dǎo)致血氨進(jìn)一步升高，加重肝性腦病，故禁用。選項(xiàng)B（生理鹽水）為中性溶液（pH約7），雖不直接促進(jìn)氨吸收，但無(wú)法有效降低腸道pH，酸化效果有限，僅作為無(wú)酸性溶液時(shí)的備選。選項(xiàng)C（碳酸氫鈉溶液）為堿性溶液（pH＞7），與肥皂水作用類(lèi)似，會(huì)增加氨吸收，禁用。選項(xiàng)D（0.1%～0.2%醋酸溶液）為弱酸性溶液（pH約4～5），可降低腸道pH至6以下，促進(jìn)NH?轉(zhuǎn)化為NH??，減少吸收，是最適宜的選擇。2.肝性腦病患者灌腸時(shí)，若選擇乳果糖溶液作為灌腸液，其主要作用機(jī)制是？A.增加腸道滲透壓，促進(jìn)排便B.直接中和腸道內(nèi)的氨C.抑制腸道產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長(zhǎng)D.酸化腸道環(huán)境并減少氨生成答案：D解析：乳果糖是人工合成的雙糖（半乳糖-果糖），口服或灌腸后在腸道內(nèi)不被雙糖酶分解，可被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌（如乳酸桿菌、糞腸球菌）分解為乳酸和醋酸，降低腸道pH（至5.0～6.0），從而抑制產(chǎn)氨菌（如大腸桿菌、變形桿菌）的生長(zhǎng)（此類(lèi)細(xì)菌在堿性環(huán)境中活性更高），減少氨的生成；同時(shí)，酸性環(huán)境促進(jìn)NH?轉(zhuǎn)化為NH??，減少吸收。選項(xiàng)A（增加滲透壓）是乳果糖的次要作用（可促進(jìn)排便，但非主要機(jī)制）；選項(xiàng)B錯(cuò)誤，乳果糖不直接中和氨；選項(xiàng)C不全面，乳果糖不僅抑制產(chǎn)氨菌，更通過(guò)酸化環(huán)境減少氨生成和吸收。3.肝性腦病患者灌腸時(shí)，灌腸液的溫度應(yīng)控制在？A.28～32℃B.33～35℃C.39～41℃D.42～45℃答案：C解析：灌腸液溫度過(guò)高（＞41℃）可能導(dǎo)致腸道黏膜血管擴(kuò)張，加速氨的吸收；溫度過(guò)低（＜35℃）會(huì)刺激腸道平滑肌收縮，引起腹痛或腸痙攣，影響灌腸效果。肝性腦病患者腸道敏感性較高，適宜溫度為39～41℃（接近人體體溫），可減少刺激，提高患者耐受性。4.肝性腦病患者灌腸時(shí)，液面距肛門(mén)的高度應(yīng)控制在？A.20～30cmB.30～40cmC.40～60cmD.60～80cm答案：C解析：液面高度決定灌腸液的流速和壓力。高度過(guò)低（＜40cm）會(huì)導(dǎo)致流速過(guò)慢，難以有效清潔腸道；高度過(guò)高（＞60cm）會(huì)增加腸道內(nèi)壓力，可能引起腸黏膜損傷或液體反流（尤其對(duì)于肝硬化患者，可能誘發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血）。因此，常規(guī)清潔灌腸液面高度為40～60cm，但肝性腦病患者多合并肝硬化，需避免高壓灌腸，故推薦40～60cm為安全范圍。5.肝性腦病昏迷患者進(jìn)行清潔灌腸時(shí)，最適宜的體位是？A.仰臥位B.右側(cè)臥位C.左側(cè)臥位D.截石位答案：C解析：結(jié)腸解剖走行呈“∟”形，左側(cè)臥位時(shí)，灌腸液可借助重力作用沿乙狀結(jié)腸→降結(jié)腸→橫結(jié)腸→升結(jié)腸方向流動(dòng)，更易到達(dá)結(jié)腸深部，提高清潔效果?；杳曰颊咭蛲萄史瓷錅p弱，仰臥位可能導(dǎo)致誤吸；右側(cè)臥位不利于液體向結(jié)腸近端推進(jìn)；截石位主要用于肛門(mén)直腸檢查，非灌腸首選。因此，左側(cè)臥位為最佳選擇。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸的原因包括？A.肥皂水為堿性溶液，升高腸道pHB.促進(jìn)NH??轉(zhuǎn)化為NH?，增加氨吸收C.可能誘發(fā)上消化道出血D.導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)答案：A、B、D解析：肥皂水（主要成分為硬脂酸鈉）為堿性溶液（pH約10～11），灌腸后會(huì)升高腸道pH，使NH??（水溶性，不易吸收）轉(zhuǎn)化為NH?（脂溶性，易吸收），導(dǎo)致血氨升高，加重肝性腦病（A、B正確）。此外，堿性環(huán)境會(huì)抑制乳酸桿菌等益生菌生長(zhǎng)，促進(jìn)產(chǎn)氨菌（如大腸桿菌）繁殖，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)（D正確）。選項(xiàng)C錯(cuò)誤，肥皂水本身不直接誘發(fā)上消化道出血，但肝硬化患者若合并食管胃底靜脈曲張，灌腸時(shí)壓力過(guò)高可能誘發(fā)出血，與溶液性質(zhì)無(wú)關(guān)。2.肝性腦病患者清潔灌腸的目的包括？A.清除腸道內(nèi)積血、積便B.減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生C.降低血氨水平D.預(yù)防便秘誘發(fā)肝性腦病答案：A、B、C、D解析：腸道內(nèi)積血（含大量蛋白質(zhì)）、積便（含尿素、胺類(lèi)物質(zhì)）是氨的主要來(lái)源。蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生氨基酸，經(jīng)腸道細(xì)菌（如尿素酶陽(yáng)性菌）作用生成氨；尿素經(jīng)尿素酶分解也生成氨。清潔灌腸可清除這些物質(zhì)（A正確），減少氨的前體物質(zhì)，從而減少氨的產(chǎn)生（B正確）；同時(shí)通過(guò)酸化腸道環(huán)境，減少氨的吸收，最終降低血氨水平（C正確）。此外，便秘會(huì)延長(zhǎng)糞便在腸道內(nèi)的停留時(shí)間，增加氨的生成和吸收，清潔灌腸可預(yù)防便秘誘發(fā)或加重肝性腦?。―正確）。3.關(guān)于肝性腦病患者灌腸操作的注意事項(xiàng)，正確的是？A.灌腸前評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)上消化道出血B.插入肛管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷腸黏膜C.灌腸液量成人不超過(guò)500mlD.灌腸后保留30分鐘以上再排便答案：A、B解析：肝性腦病患者常合并肝硬化、食管胃底靜脈曲張，灌腸前需評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（昏迷患者需防止誤吸）、有無(wú)上消化道出血（急性期禁忌灌腸，避免加重出血）（A正確）。插入肛管時(shí)動(dòng)作粗暴可能損傷腸黏膜，導(dǎo)致出血，增加氨的產(chǎn)生（B正確）。清潔灌腸液量成人通常為500～1000ml（選項(xiàng)C錯(cuò)誤）；保留時(shí)間需根據(jù)溶液性質(zhì)調(diào)整：酸性溶液（如醋酸）需保留10～20分鐘以充分酸化腸道，乳果糖溶液可保留30分鐘以發(fā)揮抑菌作用，但無(wú)需強(qiáng)制保留30分鐘以上（選項(xiàng)D錯(cuò)誤）。4.肝性腦病患者灌腸后需重點(diǎn)觀察的指標(biāo)包括？A.排便次數(shù)及性狀B.意識(shí)狀態(tài)變化C.血氨水平D.有無(wú)腹痛、腹脹答案：A、B、C、D解析：灌腸后需觀察排便情況（次數(shù)、性狀，判斷清潔效果）（A正確）；肝性腦病的核心表現(xiàn)是意識(shí)障礙，觀察意識(shí)變化可評(píng)估治療效果（B正確）；血氨水平是評(píng)估氨代謝的直接指標(biāo)（C正確）；腹痛、腹脹可能提示腸道損傷或灌腸液刺激，需及時(shí)處理（D正確）。5.下列哪些情況需謹(jǐn)慎或禁忌對(duì)肝性腦病患者進(jìn)行清潔灌腸？A.合并食管胃底靜脈曲張破裂出血急性期B.嚴(yán)重腹瀉C.腸梗阻D.昏迷伴呼吸衰竭答案：A、B、C、D解析：食管胃底靜脈曲張破裂出血急性期灌腸可能因腸道壓力增加誘發(fā)再次出血（A禁忌）；嚴(yán)重腹瀉時(shí)腸道已處于高滲狀態(tài)，灌腸可能加重水電解質(zhì)紊亂（B謹(jǐn)慎）；腸梗阻時(shí)灌腸液無(wú)法排出，可能導(dǎo)致腸穿孔（C禁忌）；昏迷伴呼吸衰竭患者咳嗽反射減弱，灌腸時(shí)體位變動(dòng)可能誘發(fā)誤吸（D謹(jǐn)慎）。三、案例分析題（共25分）患者男性，58歲，因“肝硬化失代償期、肝性腦?。á蚱冢比朐骸Ｈ朐簳r(shí)意識(shí)模糊，定向力障礙，血氨120μmol/L（正常參考值18～72μmol/L）。醫(yī)囑：清潔灌腸，減少腸道氨吸收。問(wèn)題1：該患者應(yīng)選擇何種灌腸溶液？簡(jiǎn)述選擇依據(jù)。（10分）答案：應(yīng)選擇0.1%～0.2%醋酸溶液或乳果糖稀釋液（如乳果糖50ml+生理鹽水100ml）。選擇依據(jù)：（1）肝性腦病核心機(jī)制為血氨升高，腸道是氨生成的主要場(chǎng)所（占80%）。腸道內(nèi)氨以NH?（易吸收）和NH??（難吸收）形式存在，pH＜6時(shí)NH?轉(zhuǎn)化為NH??，隨糞便排出。（2）0.1%～0.2%醋酸溶液為弱酸性（pH4～5），可降低腸道pH至6以下，促進(jìn)NH?→NH??，減少吸收；乳果糖在腸道被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，同樣酸化腸道，并抑制產(chǎn)氨菌生長(zhǎng)，減少氨生成。（3）禁用肥皂水（堿性，促進(jìn)NH??→NH?）、生理鹽水（中性，無(wú)酸化作用）。問(wèn)題2：灌腸操作中需注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？（8分）答案：操作關(guān)鍵點(diǎn)包括：（1）評(píng)估：灌腸前評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)（Ⅱ期肝性腦病表現(xiàn)為意識(shí)模糊，需固定體位防止墜床）、有無(wú)上消化道出血（肝硬化患者常合并食管胃底靜脈曲張，避免灌腸壓力過(guò)高）。（2）體位：取左側(cè)臥位（結(jié)腸走行方向?yàn)橐覡罱Y(jié)腸→降結(jié)腸→橫結(jié)腸→升結(jié)腸，左側(cè)臥位利于液體推進(jìn)）。（3）肛管插入：動(dòng)作輕柔（肝硬化患者凝血功能差，避免腸黏膜損傷出血，血液分解增加氨生成），插入深度7～10cm（成人），避免過(guò)深損傷腸壁。（4）液面高度：控制在40～60cm（避免壓力過(guò)高誘發(fā)靜脈曲張破裂），流速緩慢（每分鐘約60～80滴）。（5）溶液溫度：39～41℃（接近體溫，減少腸道刺激）。（6）保留時(shí)間：醋酸溶液保留10～20分鐘，乳果糖溶液保留30分鐘，確保酸化效果。問(wèn)題3：灌腸后應(yīng)觀察哪些內(nèi)容？如何判斷灌腸效果？（7分）答案：灌腸后觀察內(nèi)容及效果判斷：（1）觀察內(nèi)容：①意識(shí)狀態(tài)（是否從模糊轉(zhuǎn)為清醒或更清晰，定向力是否恢復(fù)）；②排便情況（次數(shù)、性狀，是否排出大量積便或積血）；③生命體征（血壓、心率，警惕出血或穿孔）；④血氨變化（復(fù)查血氨是否下降）；⑤有無(wú)腹痛、腹脹（提示腸道損傷或灌腸液殘留）。（2）效果判斷：①主要指標(biāo)：血氨水平下降（目標(biāo)＜72μmol/L）；②次要指標(biāo)：意識(shí)狀態(tài)改善（如從Ⅱ期（意識(shí)模糊）轉(zhuǎn)為Ⅰ期（輕度性格改變）或清醒）；③客觀指標(biāo)：排便后糞便隱血陰性（無(wú)腸道出血），腹部無(wú)壓痛、反跳痛（無(wú)腸損傷）。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共40分）1.簡(jiǎn)述肝性腦病患者清潔灌腸與普通患者清潔灌腸的主要區(qū)別。答案：主要區(qū)別包括：（1）溶液選擇：普通患者可選擇肥皂水（堿性）、生理鹽水等；肝性腦病患者需選擇酸性溶液（如0.1%～0.2%醋酸、乳果糖稀釋液），禁用堿性溶液（如肥皂水），因堿性溶液會(huì)升高腸道pH，促進(jìn)氨吸收，加重病情。（2）操作目的：普通患者清潔灌腸主要為排便、術(shù)前準(zhǔn)備等；肝性腦病患者重點(diǎn)是減少腸道氨生成和吸收，降低血氨水平。（3）注意事項(xiàng)：肝性腦病患者多合并肝硬化、凝血功能障礙，需更輕柔操作（避免腸黏膜損傷出血，血液分解增加氨生成）；需評(píng)估有無(wú)食管胃底靜脈曲張（避免高壓灌腸誘發(fā)破裂出血）。2.為什么乳果糖既可口服又可灌腸用于肝性腦病治療？簡(jiǎn)述其雙重作用機(jī)制。答案：乳果糖是人工合成的雙糖（半乳糖-果糖），口服后在胃和小腸不被分解（因缺乏雙糖酶），到達(dá)結(jié)腸后被乳酸桿菌、糞腸球菌等益生菌分解為乳酸和醋酸，發(fā)揮以下作用：（1）酸化腸道：降低腸道pH至5.0～6.0，使NH?轉(zhuǎn)化為NH??（不易吸收），減少氨的吸收；同時(shí)抑制產(chǎn)氨菌（如大腸桿菌、變形桿菌，此類(lèi)細(xì)菌在堿性環(huán)境中活性高）的生長(zhǎng)，減少氨的生成。（2）滲透性導(dǎo)瀉：乳果糖在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，吸收水分，增加糞便體積，促進(jìn)排便，減少腸道內(nèi)蛋白質(zhì)（積血、積便）的停留時(shí)間，從而減少氨的前體物質(zhì)。灌腸時(shí)，乳果糖直接作用于結(jié)腸，快速酸化腸道并促進(jìn)排便，適用于意識(shí)障礙無(wú)法口服的患者；口服則通過(guò)腸道菌群緩慢發(fā)揮作用，適用于病情穩(wěn)定期的維持治療。因此，乳果糖可通過(guò)不同給藥途徑實(shí)現(xiàn)雙重治療目標(biāo)。3.肝性腦病患者灌腸時(shí)，若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、面色蒼白、出冷汗，應(yīng)如何處理？答案：處理措施如下：（1）立即停止灌腸操作，拔出肛管，保持患者平臥位，給予吸氧（流量2～4L/min）。（2）監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸），觀察腹痛部位、性質(zhì)（是否為持續(xù)性絞痛或刀割樣痛），檢查腹部體征（有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張）。（3）考慮可能原因：①腸道穿孔（劇烈腹痛、腹膜刺激征）；②腸黏膜損傷出血（便血、血壓下降）；③灌腸液溫度過(guò)低或壓力過(guò)高引起的腸痙攣（陣發(fā)性腹痛，無(wú)腹膜刺激征）。（4）針對(duì)性處理：若懷疑穿孔（如肝濁音界消失、X線見(jiàn)膈下游離氣體），立即禁食、胃腸減壓，聯(lián)系外科手術(shù)；若為出血（便血、血紅蛋白下降），給予止血藥物（如生長(zhǎng)抑素）、補(bǔ)液擴(kuò)容；若為腸痙攣，可熱敷腹部，肌注山莨菪堿（654-2）緩解痙攣。（5）記錄病情變化及處理過(guò)程，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.簡(jiǎn)述肝性腦病患者灌腸后，如何通過(guò)觀察糞便性狀判斷腸道氨生成風(fēng)險(xiǎn)？答案：糞便性狀與腸道氨生成風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系如下：（1）黑便或柏油樣便：提示上消化道出血（血液中蛋白質(zhì)含量高，分解后產(chǎn)生大量氨），需立即報(bào)告醫(yī)生