2025年基本公衛(wèi)服務(wù)慢性病患者健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)班試題（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，高血壓患者健康管理的服務(wù)對象是：A.18歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.35歲及以上原發(fā)性高血壓患者C.35歲及以上繼發(fā)性高血壓患者D.所有高血壓患者答案：B2.糖尿病患者健康管理中，要求每年至少進(jìn)行幾次空腹血糖檢測？A.2次B.3次C.4次D.6次答案：C3.對血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的高血壓患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)建議其下次隨訪時間為：A.1個月內(nèi)B.2個月內(nèi)C.3個月內(nèi)D.6個月內(nèi)答案：C4.糖尿病患者健康指導(dǎo)中，建議每日食鹽攝入量不超過：A.3克B.5克C.6克D.8克答案：B5.高血壓患者分級管理中，屬于高危組的情況是：A.高血壓1級+1個其他危險因素B.高血壓2級+2個其他危險因素C.高血壓3級D.高血壓2級+糖尿病答案：C（注：根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2023年版）》，高血壓3級直接判定為高危組）6.糖尿病患者隨訪時，需測量的必查指標(biāo)不包括：A.空腹血糖B.腰圍C.糖化血紅蛋白D.體重答案：C（注：糖化血紅蛋白為年度檢測可選指標(biāo)）7.對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后，非同日幾次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：B8.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的最佳時間不包括：A.空腹時B.餐后2小時C.睡前D.飲酒后答案：D9.高血壓患者健康檔案中，“最近一次隨訪血壓”應(yīng)填寫：A.隨訪當(dāng)天測量的血壓值B.最近3次隨訪血壓的平均值C.患者自述的日常血壓值D.上級醫(yī)院最近一次就診的血壓值答案：A10.對納入健康管理的糖尿病患者，要求每年至少進(jìn)行幾次免費(fèi)空腹血糖檢測？A.2次B.3次C.4次D.12次答案：C11.高血壓患者運(yùn)動干預(yù)的推薦頻率為每周：A.1-2次B.3-5次C.6-7次D.不限制答案：B（每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動）12.糖尿病患者出現(xiàn)“三多一少”癥狀指的是：A.多飲、多食、多尿、體重增加B.多飲、多食、多尿、體重減少C.多飲、多睡、多尿、體重減少D.多言、多食、多尿、體重減少答案：B13.高血壓患者管理率的計算公式是：A.年內(nèi)已管理高血壓患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%B.年內(nèi)規(guī)范管理高血壓患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%C.年內(nèi)已管理高血壓患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)18歲以上常住居民數(shù)×100%D.年內(nèi)規(guī)范管理高血壓患者數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓患者數(shù)×100%答案：A14.糖尿病患者出現(xiàn)低血糖癥狀（血糖<3.9mmol/L）時，應(yīng)立即采取的措施是：A.注射胰島素B.口服15-20克葡萄糖或含糖食物C.大量飲水D.靜臥休息答案：B15.對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)難以控制的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)：A.調(diào)整藥物劑量后繼續(xù)隨訪B.2周內(nèi)主動隨訪C.建議其轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院D.增加空腹血糖檢測頻率答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.高血壓患者健康管理服務(wù)的內(nèi)容包括：A.篩查B.隨訪評估C.分類干預(yù)D.健康體檢E.藥物研發(fā)答案：ABCD2.糖尿病患者健康指導(dǎo)的主要內(nèi)容包括：A.飲食控制B.運(yùn)動鍛煉C.自我監(jiān)測指導(dǎo)D.戒煙限酒E.心理疏導(dǎo)答案：ABCDE3.高血壓患者需要緊急轉(zhuǎn)診的情況包括：A.收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHgB.意識改變、劇烈頭痛或頭暈C.心悸、胸悶、胸痛D.視力模糊、眼痛E.妊娠期出現(xiàn)高血壓答案：ABCDE4.糖尿病患者健康檔案中應(yīng)包含的信息有：A.個人基本信息B.健康體檢記錄C.隨訪服務(wù)記錄D.轉(zhuǎn)診記錄E.家族遺傳病史答案：ABCDE5.高血壓分級管理中，屬于中危組的情況是：A.高血壓1級+2個其他危險因素B.高血壓2級+1個其他危險因素C.高血壓1級+糖尿病D.高血壓2級無其他危險因素E.高血壓3級+1個其他危險因素答案：ABD（注：中危組指1級+≥2個危險因素；2級+0-1個危險因素；或1級+靶器官損害/臨床疾患但未達(dá)高危標(biāo)準(zhǔn)）6.糖尿病患者運(yùn)動干預(yù)的注意事項(xiàng)包括：A.避免空腹運(yùn)動B.運(yùn)動前監(jiān)測血糖C.隨身攜帶糖果D.餐后1小時開始運(yùn)動E.運(yùn)動強(qiáng)度以心率=170-年齡為宜答案：ABCDE7.基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，慢性病患者健康管理的考核指標(biāo)包括：A.管理率B.規(guī)范管理率C.控制率D.檔案完整率E.隨訪及時率答案：ABCDE8.高血壓患者非藥物干預(yù)措施包括：A.低鹽飲食（每日<5克）B.控制體重（BMI<24kg/m2）C.戒煙限酒（白酒<50ml/日）D.規(guī)律運(yùn)動（每周≥3次）E.保持心理平衡答案：ABDE（注：限酒標(biāo)準(zhǔn)為男性白酒<50ml/日，女性<25ml/日）9.糖尿病患者出現(xiàn)下列哪些情況提示血糖控制不佳？A.空腹血糖6.5mmol/LB.餐后2小時血糖11.0mmol/LC.糖化血紅蛋白7.5%D.隨機(jī)血糖8.0mmol/LE.頻繁發(fā)生低血糖答案：BCE（注：控制目標(biāo)為空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%）10.慢性病患者健康管理中，社區(qū)醫(yī)生的職責(zé)包括：A.開展篩查與建檔B.制定個性化干預(yù)方案C.指導(dǎo)患者自我管理D.協(xié)調(diào)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診E.定期進(jìn)行效果評估答案：ABCDE三、判斷題（每題2分，共20分）1.對確診的高血壓患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)在2周內(nèi)建立居民健康檔案并納入管理。（）答案：√（規(guī)范要求確診后2周內(nèi)建檔）2.糖尿病患者隨訪時，必須同時測量空腹血糖和餐后2小時血糖。（）答案：×（空腹血糖為必查，餐后2小時為可選）3.高血壓患者管理中，“控制滿意”指血壓值達(dá)標(biāo)且無并發(fā)癥。（）答案：×（控制滿意僅指血壓達(dá)標(biāo)，不包含并發(fā)癥判斷）4.對行動不便的慢性病患者，社區(qū)醫(yī)生可通過電話隨訪完成年度健康體檢。（）答案：×（健康體檢需現(xiàn)場完成，電話隨訪不能替代）5.糖尿病患者的健康指導(dǎo)應(yīng)包括足部護(hù)理內(nèi)容。（）答案：√（足部護(hù)理是糖尿病管理的重要內(nèi)容）6.高血壓患者的其他危險因素包括吸煙、飲酒、高脂血癥、早發(fā)心血管病家族史。（）答案：√7.對首次發(fā)現(xiàn)血糖異常的居民，應(yīng)立即納入糖尿病患者健康管理。（）答案：×（需復(fù)核確診后再納入）8.慢性病患者健康檔案應(yīng)長期保存，患者死亡后需繼續(xù)保留5年。（）答案：√（根據(jù)檔案管理規(guī)范）9.高血壓患者運(yùn)動時，心率應(yīng)控制在“170-年齡”以內(nèi)，避免過度勞累。（）答案：√10.糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)立即給予胰島素注射并觀察。（）答案：×（需緊急轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述高血壓患者分級管理中低危組、中危組、高危組的判定標(biāo)準(zhǔn)。答案：低危組：高血壓1級（收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90-99mmHg），無其他危險因素；中危組：①高血壓1級+≥2個其他危險因素；②高血壓2級（收縮壓160-179mmHg和/或舒張壓100-109mmHg）+0-1個其他危險因素；高危組：①高血壓3級（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）；②任何級別高血壓+糖尿??；③任何級別高血壓+靶器官損害（如左心室肥厚、蛋白尿）或臨床并發(fā)癥（如腦卒中、腎?。?.糖尿病患者健康管理中，年度健康體檢的必查項(xiàng)目有哪些？答案：必查項(xiàng)目包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查；空腹血糖檢測；血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、肝功能、腎功能、血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）；心電圖檢查。3.簡述高血壓患者隨訪評估的主要內(nèi)容。答案：（1）癥狀詢問：有無頭痛頭暈、惡心嘔吐、心悸胸悶、視力模糊等癥狀；（2）生活方式評估：飲食（鹽、油攝入）、運(yùn)動、吸煙、飲酒情況；（3）體格檢查：測量血壓、體重，計算BMI；（4）輔助檢查：查看近期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血脂、血糖）；（5）用藥情況：目前使用的降壓藥物名稱、劑量、依從性及不良反應(yīng)；（6）并發(fā)癥或合并癥評估：有無心腦血管、腎臟、眼底等靶器官損害表現(xiàn)。4.糖尿病患者自我管理的主要內(nèi)容包括哪些？答案：（1）血糖自我監(jiān)測：掌握血糖儀使用方法，記錄空腹、餐后2小時等時間點(diǎn)的血糖值；（2）飲食管理：控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例，避免高糖高鹽高脂飲食；（3）運(yùn)動管理：選擇適宜運(yùn)動方式（如快走、慢跑），掌握運(yùn)動時間（餐后1小時）和強(qiáng)度（心率=170-年齡）；（4）藥物管理：按時按量服藥或注射胰島素，了解藥物副作用及應(yīng)對方法；（5）并發(fā)癥預(yù)防：注意足部護(hù)理（每日檢查、避免受傷）、口腔衛(wèi)生，定期檢查眼底、腎功能；（6）心理調(diào)節(jié)：保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮抑郁影響血糖控制。5.簡述基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理的服務(wù)流程。答案：（1）篩查發(fā)現(xiàn)：通過機(jī)會性篩查（門診、體檢）、重點(diǎn)人群篩查（35歲以上首診測血壓）、高危人群干預(yù)等方式發(fā)現(xiàn)潛在患者；（2）確診建檔：對篩查異常者進(jìn)行復(fù)核診斷，確診后2周內(nèi)建立居民健康檔案，填寫個人基本信息、健康體檢表；（3）分類干預(yù)：根據(jù)患者病情和管理級別制定隨訪計劃（低危組每3個月1次，中危組每2個月1次，高危組每月1次），每次隨訪進(jìn)行癥狀評估、體格檢查、生活方式指導(dǎo)和用藥調(diào)整；（4）健康指導(dǎo)：每次隨訪時提供針對性健康指導(dǎo)（飲食、運(yùn)動、用藥、自我監(jiān)測），每年至少開展4次健康知識講座或小組活動；（5）轉(zhuǎn)診與追蹤：對出現(xiàn)危急情況或并發(fā)癥的患者及時轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果并記錄；（6）效果評價：通過管理率、規(guī)范管理率、控制率等指標(biāo)評估服務(wù)效果，定期總結(jié)改進(jìn)。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，2型糖尿病病史5年，規(guī)律服用二甲雙胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid。近期社區(qū)隨訪記錄如下：-癥狀：偶有乏力，無多飲多尿；-血壓：135/85mmHg；-體重：75kg（身高170cm，BMI=25.9kg/m2）；-空腹血糖：7.8mmol/L（目標(biāo)值<7.0mmol/L）；-餐后2小時血糖：10.5mmol/L（目標(biāo)值<10.0mmol/L）；-糖化血紅蛋白：7.3%（目標(biāo)值<7.0%）；-生活方式：每日食鹽約6克，每周運(yùn)動3次（每次30分鐘快走），偶爾飲酒（白酒約50ml/次，每月2-3次），未戒煙（每日10支）。問題：1.該患者當(dāng)前血糖控制是否達(dá)標(biāo)？請說明依據(jù)。2.針對該患者情況，應(yīng)采取哪些干預(yù)措施？答案：1.未達(dá)標(biāo)。依據(jù)：空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)<7.0mmol/L），餐后2小時血糖10.5mmol/L（目標(biāo)<10.0mmol/L），糖化血紅蛋白7.3%（目標(biāo)<7.0%），三項(xiàng)均未達(dá)到控制目標(biāo)。2.干預(yù)措施：（1）生活方式干預(yù)：①飲食指導(dǎo)：減少食鹽攝入（降至每日5克以內(nèi)），控制總熱量（BMI目標(biāo)<24kg/m2），增加膳食纖維；②運(yùn)動指導(dǎo)：增加運(yùn)動頻率（每周5次）或延長運(yùn)動時間（每次40分鐘）；③戒煙干預(yù)：制定戒煙計劃，提供尼古丁替代療法或轉(zhuǎn)診至戒煙門診；④限酒指導(dǎo)：建議完全戒酒（當(dāng)前偶爾飲酒仍可能影響血糖）。（2）藥物調(diào)整：聯(lián)系上級醫(yī)院內(nèi)分泌科，考慮加用或調(diào)整降糖藥物（如加用DPP-4抑制劑或基礎(chǔ)胰島素），監(jiān)測調(diào)整后血糖變化。（3）自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者增加血糖監(jiān)測頻率（每日4次：空腹+3餐后2小時），記錄監(jiān)測結(jié)果。（4）健康教育：重點(diǎn)講解吸煙對血管和血糖的影響，強(qiáng)化飲食運(yùn)動的具體操作方法（如食物交換份法）。（5）隨訪計劃：調(diào)整為每2周1次電話隨訪，1個月內(nèi)安排門診復(fù)查空腹血糖、糖化血紅蛋白，評估干預(yù)效果。案例2：患者李某，女，58歲，高血壓病史8年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd。近期社區(qū)隨訪記錄：-癥狀：近1周出現(xiàn)頭痛、頭暈，無惡心嘔吐；-血壓：165/105mmHg（非同日3次測量均為160-170/100-105mmHg）；-體重：68kg（身高160cm，BMI=26.6kg/m2）；-輔助檢查：血脂（總膽固醇6.2mmol/L↑，LDL-C3.8mmol/L↑），空腹血糖5.8mmol/L（正常）；-生活方式：每日食鹽約8克，很少運(yùn)動，不吸煙，偶爾飲紅酒（50ml/次，每周2次）；-既往史：母親60歲因腦梗死去世。問題：1.該患者高血壓分級及危險分層是什么？請說明依據(jù)。2.應(yīng)如何進(jìn)行分類干預(yù)？答案：1.分級：高血壓2級（收縮壓160-179mmHg和/或舒張壓100-109mmHg）。危險分層：高危組。依據(jù)：①高血壓2級；②存在1個靶器官損害危險因素（總膽固醇>5.7mmol/L、LDL-C>3.4mmol/L）；③有早發(fā)心血管病家族史（母親60歲腦梗死）。2.分類干預(yù)措施：（1）緊急處理：雖未達(dá)到急診轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），但血壓較前升高且出現(xiàn)頭痛頭暈癥狀，需加強(qiáng)隨訪。（2）生活方式干預(yù)：①嚴(yán)格限鹽（每日<5克）；②制定運(yùn)動計劃（