無(wú)錫醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強(qiáng)無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理，根據(jù)國(guó)家和江蘇省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于無(wú)錫市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各類醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位、參保人員以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)，滿足其基本醫(yī)療需求。2.公平公正：醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全體參保人員，待遇公平，管理公正。3.收支平衡：合理籌集和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確?；鹗罩胶?，可持續(xù)發(fā)展。4.屬地管理：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，充分發(fā)揮地方政府的積極性和主動(dòng)性。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.單位參保登記各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章等相關(guān)材料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)在錄用職工之日起30日內(nèi)，為其職工辦理參保登記手續(xù)。2.個(gè)人參保登記靈活就業(yè)人員、非全日制從業(yè)人員以及其他無(wú)雇工的個(gè)體工商戶等，可以以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。個(gè)人參保登記應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，持本人身份證、戶口簿等相關(guān)材料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。（二）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.繳費(fèi)基數(shù)用人單位以本單位全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資總額按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)本市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定，繳費(fèi)基數(shù)分為若干檔次，由參保人員自主選擇。2.費(fèi)率用人單位繳費(fèi)費(fèi)率按照國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行。不同行業(yè)的用人單位繳費(fèi)費(fèi)率可能有所差異。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率根據(jù)不同的參保類型和繳費(fèi)檔次確定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率一般在一定范圍內(nèi)浮動(dòng)，以保障基金收支平衡。（三）繳費(fèi)方式與時(shí)間1.繳費(fèi)方式用人單位可以通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)繳費(fèi)等方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員可以通過(guò)銀行代扣、自助繳費(fèi)終端繳費(fèi)、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.繳費(fèi)時(shí)間用人單位應(yīng)當(dāng)按月按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的繳費(fèi)周期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一般為按年或按季繳納。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診待遇1.普通門診待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。支付比例根據(jù)參保人員的類別和就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有所不同。例如，在職職工在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，統(tǒng)籌基金支付比例可能較高；退休人員支付比例相對(duì)更高。2.門診慢性病待遇對(duì)患有高血壓、糖尿病等慢性病的參保人員，經(jīng)認(rèn)定后可以享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例支付，支付比例一般高于普通門診。門診慢性病患者可以按規(guī)定享受相應(yīng)的門診慢性病藥品報(bào)銷政策，部分藥品可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，且報(bào)銷比例較高。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定，一般一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)較低，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)較高。例如，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)可能為幾百元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)可能在千元以上。2.支付比例參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付。支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和參保人員的類別有所不同。一般來(lái)說(shuō)，在職職工在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付比例較高；退休人員支付比例相對(duì)更高。3.最高支付限額基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)有最高支付限額，以保障參保人員的大病醫(yī)療需求。最高支付限額根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力確定，一般隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高。（三）大病保險(xiǎn)待遇1.保障范圍參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。2.支付比例大病保險(xiǎn)支付比例根據(jù)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段確定，費(fèi)用越高，支付比例越高。例如，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在一定額度以下的，支付比例可能為50%左右；超過(guò)一定額度后，支付比例可能提高到60%70%甚至更高。3.報(bào)銷方式大病保險(xiǎn)報(bào)銷實(shí)行一站式結(jié)算，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)同步報(bào)銷，患者只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。（四）生育保險(xiǎn)待遇1.生育醫(yī)療費(fèi)用待遇女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付；對(duì)未參加生育保險(xiǎn)的，由用人單位支付。生育醫(yī)療費(fèi)用包括檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等。2.生育津貼待遇女職工生育或者流產(chǎn)的，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。生育津貼的支付期限根據(jù)產(chǎn)假天數(shù)確定，女職工產(chǎn)假期間，生育津貼由用人單位按照規(guī)定發(fā)放，已參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付給用人單位。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、等級(jí)證明、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施情況等。2.評(píng)估與確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公布。3.協(xié)議管理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料，包括藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥師資格證明等。2.評(píng)估與確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括藥品質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)管理、服務(wù)質(zhì)量等方面。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定定點(diǎn)零售藥店名單，并向社會(huì)公布。3.協(xié)議管理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括藥品供應(yīng)范圍、藥品價(jià)格管理、醫(yī)保結(jié)算辦法等。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供符合規(guī)定的藥品和服務(wù)。（三）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督1.日常監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為、藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)與使用、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等方面。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出整改意見，并督促其限期整改。2.醫(yī)療費(fèi)用審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括費(fèi)用的合理性、合規(guī)性等。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予支付，并按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理。3.醫(yī)療質(zhì)量考核建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核?？己酥笜?biāo)包括醫(yī)療事故發(fā)生率、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，激勵(lì)其提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（一）基金籌集1.基金來(lái)源醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、基金利息收入等構(gòu)成。2.基金專戶管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用?；饘魬?yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，確保基金安全。（二）基金支付1.支付范圍醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的支付范圍，用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。支付范圍應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定。2.支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式包括直接結(jié)算和零星報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算，參保人員在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。對(duì)于不符合直接結(jié)算條件的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員可以按照規(guī)定進(jìn)行零星報(bào)銷。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、支付、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。定期對(duì)基金財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行審計(jì)，確?；鹗罩Ш弦?guī)、賬目清晰。2.外部監(jiān)督接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，定期向社會(huì)公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)整合醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、基金管理等業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)時(shí)共享和業(yè)務(wù)的協(xié)同辦理。信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理、分析等功能，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供準(zhǔn)確、及時(shí)的信息支持。2.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店信息系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、藥品銷售記錄等信息，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核。（二）信息安全管理1.建立信息安全管理制度加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，制定信息安全策略，明確信息系統(tǒng)管理人員的職責(zé)和權(quán)限。采取數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制、防火墻、入侵檢測(cè)等技術(shù)手段，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。建立數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，在信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障或數(shù)據(jù)丟失時(shí)，能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正常開展。七、法律責(zé)任（一）參保單位和參保人員的法律責(zé)任1.參保單位未按規(guī)定參保登記、繳費(fèi)的法律責(zé)任由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并加收滯納金。2.參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的法律責(zé)任由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的法律責(zé)任醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照服務(wù)協(xié)議的約定，扣除違約金、暫?；蛘呓K止服務(wù)協(xié)議等。2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的法律責(zé)任由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的法律責(zé)任1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反規(guī)定的法律責(zé)任