病歷書寫相關(guān)試題及答案

單項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本要求不包括（）A.及時B.準確C.隨意D.完整答案：C2.首次病程記錄應在患者入院后（）完成。A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：A3.主訴的字數(shù)一般不超過（）A.10字B.20字C.30字D.40字答案：C4.現(xiàn)病史不包括（）A.起病情況B.診療經(jīng)過C.家族病史D.病情發(fā)展與演變答案：C5.病歷中簽名應該用（）A.筆名B.英文名C.全名D.昵稱答案：C6.住院病歷的書寫形式不包括（）A.電子病歷B.紙質(zhì)病歷C.口頭病歷D.電子+紙質(zhì)病歷答案：C7.手術(shù)記錄應由（）書寫。A.第一助手B.參加手術(shù)人員C.手術(shù)者D.主管護士答案：C8.病程記錄一般應（）至少記錄一次。A.每天B.3天C.一周D.兩周答案：A9.對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少（）記錄一次。A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時答案：D10.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由（）書寫。A.醫(yī)生B.護士C.實習生D.藥師答案：A多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫應當做到（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE2.病歷包含以下哪些內(nèi)容（）A.門診病歷B.住院病歷C.體溫單D.醫(yī)囑單E.化驗單答案：ABCDE3.現(xiàn)病史需要記錄的內(nèi)容有（）A.發(fā)病情況B.主要癥狀特點C.病情發(fā)展與演變D.伴隨癥狀E.診療經(jīng)過答案：ABCDE4.以下屬于病歷書寫規(guī)范的是（）A.文字工整B.字跡清晰C.表述準確D.語句通順E.標點正確答案：ABCDE5.首次病程記錄應包括（）A.病例特點B.診斷依據(jù)C.鑒別診斷D.診療計劃E.患者基本信息答案：ABCD6.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病情變化B.檢查結(jié)果分析C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見E.治療措施答案：ABCDE7.手術(shù)同意書應包括（）A.患者姓名、性別、年齡B.手術(shù)名稱C.手術(shù)風險D.醫(yī)生簽名E.患者或家屬簽名答案：ABCDE8.護理記錄單包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑執(zhí)行單C.護理評估單D.護理措施實施記錄E.出入量記錄答案：ABCDE9.病歷中需要注明過敏史的藥物有（）A.青霉素B.頭孢菌素C.磺胺類D.鏈霉素E.喹諾酮類答案：ABCD10.搶救記錄應包括（）A.病情變化情況B.搶救時間及措施C.參加搶救的醫(yī)務人員姓名D.患者意識狀態(tài)E.生命體征變化答案：ABCDE判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以使用不規(guī)范的簡化字。（×）2.實習醫(yī)生書寫的病歷不需要上級醫(yī)師審核簽名。（×）3.病歷修改應在原內(nèi)容上涂改。（×）4.急會診應在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達。（√）5.死亡病例討論記錄可以不納入病歷。（×）6.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上。（√）7.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，可用雙線劃在錯別字上。（√）8.患者拒絕治療時不需要在病歷中記錄。（×）9.會診醫(yī)師可以不簽名。（×）10.上級醫(yī)師查房記錄可以由實習醫(yī)生代簽。（×）簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的重要性。答案：病歷是醫(yī)療過程的真實記錄，是診斷治療的依據(jù)，可反映醫(yī)療質(zhì)量和水平，也是醫(yī)療糾紛、醫(yī)保結(jié)算、教學科研的重要資料。2.簡述首次病程記錄的主要內(nèi)容。答案：包括病例特點，對收集到的資料歸納；診斷依據(jù)，支持診斷的理由；鑒別診斷，與相似疾病區(qū)分；診療計劃，擬采取的檢查和治療措施。3.現(xiàn)病史的書寫要點有哪些？答案：要寫清起病情況與患病時間，主要癥狀特點，病情發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診療經(jīng)過及結(jié)果，以及患病以來的一般情況。4.簡述醫(yī)囑的分類。答案：分為長期醫(yī)囑，有效時間24小時以上；臨時醫(yī)囑，有效時間24小時以內(nèi)；備用醫(yī)囑又分長期備用和臨時備用醫(yī)囑。討論題（每題5分，共4題）1.討論電子病歷相比紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢。答案：電子病歷存儲方便，節(jié)省空間；調(diào)閱快速，利于共享，方便多科室協(xié)作；檢索便捷，利于統(tǒng)計分析；可規(guī)范書寫，減少人為錯誤；還能實現(xiàn)遠程醫(yī)療等功能。2.當病歷書寫出現(xiàn)錯誤時，如何正確處理？答案：應在錯字上用雙線劃掉，保持原記錄清晰可辨，注明修改日期并簽名。嚴禁刮、粘、涂等掩蓋或去除原來字跡的做法，以保證病歷真實性和完整性。3.分析病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響。答案：高質(zhì)量病歷準確反映病情，助醫(yī)生正確診斷治療，避免誤診漏診；規(guī)范書寫可減少醫(yī)療糾紛；反之，病歷質(zhì)量差會導致信息