異地轉(zhuǎn)診管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范異地轉(zhuǎn)診行為，保障參保人員合理的異地就醫(yī)需求，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所涉及的參保人員異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理。（三）基本原則1.保障需求原則：確保參保人員在本地醫(yī)療資源無法滿足治療需求時(shí)，能夠順利轉(zhuǎn)診至異地具備相應(yīng)醫(yī)療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.規(guī)范有序原則：嚴(yán)格規(guī)范異地轉(zhuǎn)診的申請(qǐng)、審核、備案等流程，保證轉(zhuǎn)診過程有序進(jìn)行。3.基金安全原則：在保障參保人員權(quán)益的同時(shí)，確保醫(yī)療保障基金合理使用，防止基金浪費(fèi)和濫用。二、轉(zhuǎn)診條件（一）疾病類型1.參保人員所患疾病在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法得到有效診斷或治療，確需到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治的重大疾病，如某些罕見病、疑難復(fù)雜的腫瘤疾病、重大器官移植等。2.本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平有限，需要借助異地先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行診斷和治療的疾病，例如某些高端的心血管介入手術(shù)、復(fù)雜的神經(jīng)外科手術(shù)等。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)1.擬轉(zhuǎn)診的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)設(shè)立、具備相應(yīng)診療科目和技術(shù)水平的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在相關(guān)疾病的診斷和治療方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，其醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等條件能夠滿足參保人員的治療需求。（三）其他條件1.參保人員應(yīng)按照本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。2.轉(zhuǎn)診申請(qǐng)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出，一般應(yīng)在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診建議后的一定期限內(nèi)辦理，具體期限根據(jù)實(shí)際情況確定。三、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)（一）申請(qǐng)主體參保人員本人或其家屬可作為轉(zhuǎn)診申請(qǐng)主體。如參保人員為無民事行為能力或限制民事行為能力人，其法定監(jiān)護(hù)人可代為申請(qǐng)。（二）申請(qǐng)材料1.填寫完整的《異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，詳細(xì)說明參保人員基本信息、參保情況、轉(zhuǎn)診原因、擬轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等內(nèi)容。2.本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診證明，明確診斷病情、建議轉(zhuǎn)診理由及轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室等信息。轉(zhuǎn)診證明應(yīng)加蓋本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，并由經(jīng)治醫(yī)生簽字確認(rèn)。3.參保人員的有效身份證件復(fù)印件。4.其他可能要求提供的材料，如病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，以便更全面地評(píng)估病情和轉(zhuǎn)診必要性。（三）申請(qǐng)流程1.參保人員或其家屬持上述申請(qǐng)材料向本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的受理窗口，接收申請(qǐng)材料，并對(duì)材料的完整性和真實(shí)性進(jìn)行初步審核。3.對(duì)于材料齊全、符合要求的申請(qǐng)，予以受理，并向申請(qǐng)人出具受理回執(zhí)；對(duì)于材料不齊全或不符合要求的，一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)充或更正的材料。四、轉(zhuǎn)診審核（一）審核主體由本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專業(yè)的醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行轉(zhuǎn)診審核。醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括不同專業(yè)領(lǐng)域的臨床醫(yī)生，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的專業(yè)水平。（二）審核內(nèi)容1.對(duì)參保人員的病情進(jìn)行評(píng)估，判斷是否符合轉(zhuǎn)診條件，即所患疾病是否在本地?zé)o法有效診治，需到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。2.審核擬轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和技術(shù)水平，確保其能夠提供所需的醫(yī)療服務(wù)。3.審查申請(qǐng)材料的真實(shí)性和完整性，核實(shí)各項(xiàng)信息是否準(zhǔn)確無誤。（三）審核方式1.書面審核：醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)對(duì)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行詳細(xì)審查，分析病情診斷、轉(zhuǎn)診理由及相關(guān)證明材料等。2.會(huì)診審核：對(duì)于疑難復(fù)雜病例，可組織專家進(jìn)行會(huì)診，通過集體討論的方式，綜合判斷轉(zhuǎn)診的必要性和合理性。會(huì)診可采用線上或線下的方式進(jìn)行，根據(jù)實(shí)際情況確定。3.實(shí)地核查：必要時(shí)，可對(duì)參保人員的實(shí)際病情進(jìn)行實(shí)地核查，或?qū)M轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察，了解其醫(yī)療條件和服務(wù)能力等情況。（四）審核期限醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后的規(guī)定期限內(nèi)完成審核。一般情況下，審核期限為[X]個(gè)工作日。對(duì)于復(fù)雜病例或需要實(shí)地核查等特殊情況，審核期限可適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)及時(shí)告知申請(qǐng)人延長(zhǎng)的原因和預(yù)計(jì)審核完成時(shí)間。（五）審核結(jié)果通知1.審核通過的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向申請(qǐng)人出具《異地轉(zhuǎn)診審核通過通知書》，明確告知其轉(zhuǎn)診有效，并告知轉(zhuǎn)診的有效期、備案方式等相關(guān)信息。2.審核不通過的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向申請(qǐng)人出具《異地轉(zhuǎn)診審核不通過通知書》，說明審核不通過的原因，如病情不符合轉(zhuǎn)診條件、申請(qǐng)材料不完整等。申請(qǐng)人如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織復(fù)查。五、轉(zhuǎn)診備案（一）備案方式1.線上備案：參保人員或其家屬可通過本公司/組織指定的醫(yī)療保障信息平臺(tái)或手機(jī)APP等渠道，按照系統(tǒng)提示進(jìn)行異地轉(zhuǎn)診備案操作。在備案時(shí)，需準(zhǔn)確填寫轉(zhuǎn)診信息，包括轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)計(jì)就診時(shí)間等。2.線下備案：對(duì)于不具備線上備案條件的參保人員，可前往本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，提交《異地轉(zhuǎn)診審核通過通知書》等相關(guān)材料，由工作人員協(xié)助辦理備案手續(xù)。（二）備案期限參保人員應(yīng)在轉(zhuǎn)診審核通過后的規(guī)定期限內(nèi)完成備案。一般要求在轉(zhuǎn)診前[X]個(gè)工作日內(nèi)完成備案，以便及時(shí)為參保人員在異地就醫(yī)時(shí)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。特殊情況下，如因病情緊急無法提前備案的，應(yīng)在就醫(yī)后盡快補(bǔ)辦備案手續(xù)。（三）備案信息變更1.參保人員在備案有效期內(nèi)，如因特殊原因需要變更轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就診時(shí)間等備案信息的，應(yīng)及時(shí)向本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)變更申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過后，更新備案信息，并告知參保人員變更后的備案信息及相關(guān)注意事項(xiàng)。六、就醫(yī)管理（一）就醫(yī)選擇參保人員應(yīng)在備案的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上應(yīng)選擇與本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如因病情需要確需轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)按照規(guī)定重新辦理轉(zhuǎn)診申請(qǐng)和備案手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持本人有效身份證件、社會(huì)保障卡等在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理掛號(hào)、就診等手續(xù)。2.就醫(yī)過程中，參保人員應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示相關(guān)證明材料，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保身份確認(rèn)和費(fèi)用結(jié)算等工作。3.異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本地醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和診療規(guī)范，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)信息和費(fèi)用明細(xì)。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式分為直接結(jié)算和手工報(bào)銷兩種。直接結(jié)算：對(duì)于已完成備案且就醫(yī)的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持醫(yī)保直接結(jié)算的，參保人員在就醫(yī)結(jié)束后，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。手工報(bào)銷：對(duì)于不支持直接結(jié)算的異地就醫(yī)費(fèi)用，參保人員應(yīng)在就醫(yī)結(jié)束后，按照本地醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷的規(guī)定，收集整理相關(guān)報(bào)銷材料，如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等，向本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。2.參保人員應(yīng)注意保存好異地就醫(yī)的所有相關(guān)票據(jù)和資料，以備后續(xù)報(bào)銷或核查使用。如因個(gè)人原因?qū)е缕睋?jù)丟失或資料不全，可能影響報(bào)銷申請(qǐng)的受理和審核。七、監(jiān)督管理（一）對(duì)參保人員的監(jiān)督1.參保人員應(yīng)如實(shí)提供病情信息和申請(qǐng)材料，不得隱瞞、虛報(bào)病情或偽造申請(qǐng)材料騙取異地轉(zhuǎn)診資格。如發(fā)現(xiàn)參保人員存在違規(guī)行為，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照相關(guān)規(guī)定追回已報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予暫停其異地就醫(yī)資格、納入醫(yī)保失信名單等處理。2.參保人員應(yīng)按照備案的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)期限就醫(yī)，不得擅自變更就醫(yī)地點(diǎn)或延長(zhǎng)就醫(yī)時(shí)間。如因特殊情況需要變更的，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。否則，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǘ?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督1.異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守本地醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩?。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算情況等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，將按照服務(wù)協(xié)議的約定，采取警告、暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)、扣除保證金等措施進(jìn)行處理，并責(zé)令其限期整改。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)資格。（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的監(jiān)督1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律和審核審批程序，公正、公平地處理異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)和審核工作。不得濫用職權(quán)、徇私舞弊，不得違規(guī)為不符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)和考核，對(duì)違反規(guī)定的工作人員，依法依規(guī)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。八、信息管理（一）建立異地轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)本公司/組織應(yīng)建立完善的異地轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，與本地醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)共享參保人員異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)、審核、備案及就醫(yī)結(jié)算等信息。（二）信息記錄與存儲(chǔ)1.詳細(xì)記錄參保人員的異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)信息，包括申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)人、申請(qǐng)材料、病情診斷、轉(zhuǎn)診原因、擬轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。2.準(zhǔn)確記錄轉(zhuǎn)診審核過程中的各項(xiàng)信息，如審核時(shí)間、審核專家意見、審核結(jié)果等。3.及時(shí)記錄參保人員的異地就醫(yī)備案信息、就醫(yī)信息及費(fèi)用結(jié)算信息等，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。4.所有異地轉(zhuǎn)診相關(guān)信息應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行存儲(chǔ)，以便后續(xù)查詢、統(tǒng)計(jì)和分析使用。存儲(chǔ)期限應(yīng)符合國(guó)家和行業(yè)有關(guān)數(shù)據(jù)管理的要求。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)分析1.為參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門提供信息查詢服務(wù)，方