當(dāng)陽醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強當(dāng)陽市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于當(dāng)陽市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、生育保險（以下簡稱“醫(yī)保”）的參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及相關(guān)醫(yī)保管理服務(wù)機構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為根本出發(fā)點和落腳點，確保醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。2.廣泛覆蓋：不斷擴大醫(yī)保覆蓋范圍，提高參保率，使更多的城鄉(xiāng)居民享受到醫(yī)保待遇。3.收支平衡：合理確定醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，確保醫(yī)保基金收支平衡，略有結(jié)余。4.屬地管理：實行屬地化管理原則，明確各級政府和相關(guān)部門在醫(yī)保管理中的職責(zé)，確保醫(yī)保政策的有效實施。（四）職責(zé)分工1.醫(yī)保部門負責(zé)本市醫(yī)保政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理；負責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付；負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的協(xié)議管理；負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護；負責(zé)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。2.財政部門負責(zé)醫(yī)保基金財政專戶的管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩回撠?zé)審核醫(yī)?；痤A(yù)算，會同醫(yī)保部門做好醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾?；負責(zé)對醫(yī)?；鹭攧?wù)收支情況的監(jiān)督檢查。3.衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；會同醫(yī)保部門制定和完善醫(yī)保支付政策，推進醫(yī)保支付方式改革；負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。4.市場監(jiān)管部門負責(zé)對定點零售藥店的藥品質(zhì)量、價格、經(jīng)營行為等進行監(jiān)督管理；負責(zé)對醫(yī)保領(lǐng)域的價格違法行為進行查處。5.其他部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)保管理相關(guān)工作。二、參保登記與繳費（一）參保范圍1.職工醫(yī)保本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶及其職工，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，以及在本市居住且辦理了居住證的非本市戶籍城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。（二）參保登記1.新參保登記符合參保條件的單位和個人，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。辦理參保登記時，需提供相關(guān)證明材料，如營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、身份證等。2.續(xù)保登記參保單位和個人應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)。續(xù)保人員信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。（三）繳費標(biāo)準(zhǔn)1.職工醫(yī)保職工醫(yī)保繳費基數(shù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納醫(yī)保費，職工個人按照本人工資收入的一定比例繳納醫(yī)保費。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定適時調(diào)整。繳費方式可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等多種方式進行。（四）繳費時間1.職工醫(yī)保用人單位應(yīng)當(dāng)按月按時足額繳納醫(yī)保費。職工個人繳納的醫(yī)保費，由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年繳費，繳費時間為每年的[具體繳費時間區(qū)間]。三、醫(yī)保待遇（一）門診待遇1.普通門診參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保目錄范圍的，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。具體支付比例和限額按照本市醫(yī)保政策執(zhí)行。2.門診慢性病患有規(guī)定慢性病的參保人員，經(jīng)申請認定后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費用，符合醫(yī)保目錄范圍的，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。門診慢性病病種范圍、認定標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和限額按照本市醫(yī)保政策執(zhí)行。3.門診特殊病患有規(guī)定特殊病的參保人員，經(jīng)申請認定后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊病醫(yī)療費用，符合醫(yī)保目錄范圍的，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。門診特殊病病種范圍、認定標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和限額按照本市醫(yī)保政策執(zhí)行。（二）住院待遇參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)保目錄范圍的，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。具體支付比例和限額按照本市醫(yī)保政策執(zhí)行。住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別不同而有所差異。（三）生育保險待遇1.生育醫(yī)療費用女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費用，按照生育保險規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)，對已經(jīng)參加生育保險的，由生育保險基金支付；對未參加生育保險的，由用人單位支付。2.生育津貼女職工生育或者流產(chǎn)的，按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。（四）醫(yī)保待遇調(diào)整醫(yī)保部門根據(jù)國家和省有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鹗罩闆r等因素，適時調(diào)整醫(yī)保待遇水平。醫(yī)保待遇調(diào)整方案經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。四、醫(yī)保基金管理（一）基金籌集醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛡€人繳納的醫(yī)保費、政府補助以及其他渠道籌集的資金組成。醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。（二）基金管理1.財政專戶管理醫(yī)保基金實行財政專戶管理，收支兩條線，單獨列賬核算。財政部門負責(zé)醫(yī)?；鹭斦舻墓芾恚_?；鸬陌踩屯暾?。2.基金預(yù)算管理醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)會同財政部門編制醫(yī)保基金年度預(yù)算，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)當(dāng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定基金的收支規(guī)模。3.基金財務(wù)制度醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省有關(guān)醫(yī)?；鹭攧?wù)制度，規(guī)范基金財務(wù)核算，確?；鹭攧?wù)信息真實、準(zhǔn)確、完整。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對醫(yī)?；鹗罩?、管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險。2.外部監(jiān)督財政、審計、監(jiān)察等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)保基金收支、管理、使用等情況，接受社會監(jiān)督。五、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點資格申請醫(yī)療機構(gòu)自愿向醫(yī)保部門提出定點申請，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保部門按照規(guī)定的條件和程序進行審核，符合條件的，確定為定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。2.服務(wù)協(xié)議管理醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。3.考核評價醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行考核評價?？己私Y(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，對考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保部門可以采取限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（二）定點零售藥店管理1.定點資格申請零售藥店自愿向醫(yī)保部門提出定點申請，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保部門按照規(guī)定的條件和程序進行審核，符合條件的，確定為定點零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議。2.服務(wù)協(xié)議管理醫(yī)保部門與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的藥品銷售服務(wù)。3.考核評價醫(yī)保部門定期對定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、藥品價格、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行考核評價。考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對考核不合格的定點零售藥店，醫(yī)保部門可以采取限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。六、醫(yī)療服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.診療規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省有關(guān)診療規(guī)范、臨床路徑和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.用藥規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省有關(guān)藥品目錄、用藥規(guī)范和醫(yī)保支付政策，合理用藥，控制藥品費用。3.收費規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格政策，規(guī)范收費行為，不得擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、分解收費項目或重復(fù)收費。（二）醫(yī)療費用結(jié)算1.結(jié)算方式醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店實行按服務(wù)項目、按病種、按人頭等多種結(jié)算方式。具體結(jié)算方式按照本市醫(yī)保政策執(zhí)行。2.結(jié)算流程定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)將參保人員的醫(yī)療費用明細、結(jié)算清單等資料報送醫(yī)保部門。醫(yī)保部門審核后，按照規(guī)定的結(jié)算方式進行結(jié)算，并將醫(yī)保基金支付的費用撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。（三）醫(yī)療費用審核1.審核內(nèi)容醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店報送的醫(yī)療費用進行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的真實性、合理性、合規(guī)性等。2.審核方式醫(yī)保部門可以采取人工審核、智能審核、實地核查等多種方式進行醫(yī)療費用審核。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店溝通，并要求其限期整改。七、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、財政部門、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息共享。（二）信息安全管理醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，建立健全信息安全制度，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)采取加密傳輸、身份認證、數(shù)據(jù)備份等安全措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改和丟失。（三）信息查詢與服務(wù)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保信息查詢平臺，為參保人員提供醫(yī)保政策、參保信息、繳費記錄、待遇享受情況、醫(yī)療費用明細等信息查詢服務(wù)。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保服務(wù)熱線建設(shè)，及時解答參保人員的咨詢和投訴。八、欺詐騙保行為處理（一）欺詐騙保行為界定1.定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為包括偽造、篡改醫(yī)療文書和票據(jù)，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，掛床住院，分解住院，過度醫(yī)療，串換藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等行為。2.定點零售藥店欺詐騙保行為包括偽造、篡改銷售票據(jù)，虛開發(fā)票，串換藥品，為非定點單位或個人提供醫(yī)保服務(wù)等行為。3.參保人員欺詐騙保行為包括偽造、變造醫(yī)療文書、票據(jù)，冒名就醫(yī)，騙取醫(yī)保待遇等行為。（二）舉報獎勵鼓勵單位和個人對欺詐騙保行為進行舉報。對查證屬實的舉報，醫(yī)保部門按照規(guī)定給予舉報人獎勵。舉報獎勵辦法由醫(yī)保部門另行制定。（三）法