一、股動脈栓塞的基礎(chǔ)認知：從定義到病理生理的深度解析演講人01股動脈栓塞的基礎(chǔ)認知：從定義到病理生理的深度解析02總結(jié)：股動脈栓塞診療的“核心三要素”目錄2025血管外科股動脈栓塞外科查房課件各位同事、住院醫(yī)師、規(guī)培學員：今天我們圍繞“股動脈栓塞”這一血管外科常見急癥展開查房討論。作為臨床一線醫(yī)生，我在急診值班時經(jīng)常遇到這樣的場景：患者捂著冰涼的下肢急促就診，家屬焦慮地追問“還能保住腿嗎？”。股動脈栓塞雖非最復(fù)雜的血管疾病，卻是考驗團隊快速反應(yīng)能力與綜合診療水平的“試金石”。接下來，我將從疾病認知、診療思路、圍術(shù)期管理到典型案例，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，與大家系統(tǒng)梳理這一疾病的核心要點。01股動脈栓塞的基礎(chǔ)認知：從定義到病理生理的深度解析1疾病定義與流行病學特征股動脈栓塞是指源于心臟或近端動脈的栓子隨血流阻塞股動脈，導致其供血區(qū)域急性缺血的臨床綜合征。區(qū)別于動脈血栓形成（多為動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的原位血栓），栓塞的核心特征是“栓子來源明確、起病急驟”。從流行病學數(shù)據(jù)看，近年來隨著人口老齡化及房顫發(fā)病率上升（我國房顫患者超1000萬），股動脈栓塞的急診接診量呈逐年增加趨勢。我科近5年統(tǒng)計顯示，股動脈栓塞占急性下肢缺血病例的38.7%，其中65歲以上患者占比超70%，男性略多于女性（男女比約1.3:1）。值得注意的是，約15%的患者以“無痛性缺血”就診，易被漏診，這與糖尿病周圍神經(jīng)病變或高齡患者痛覺減退相關(guān)。2栓子來源與病理演變要精準治療股動脈栓塞，必須明確栓子“從何而來”。根據(jù)我科200例栓塞病例分析，栓子來源可分為三類：心源性（占75%）：以房顫（占心源性栓子的82%）、風濕性心臟病（二尖瓣病變?yōu)橹鳎?、心肌梗死后附壁血栓最常見。曾有一?2歲房顫患者，因未規(guī)律抗凝治療，突發(fā)左下肢栓塞，術(shù)中取出的栓子呈“紅白相間”，經(jīng)病理證實為混合血栓（紅色血栓為主，提示近期形成）。血管源性（占20%）：主動脈或髂動脈粥樣硬化斑塊破裂脫落（“膽固醇栓子”）、動脈瘤內(nèi)附壁血栓脫落（如腹主動脈瘤）。這類患者常合并下肢動脈硬化閉塞癥（ASO），需警惕“栓塞+狹窄”的復(fù)合病變。2栓子來源與病理演變醫(yī)源性（占5%）：介入操作（如冠脈造影、支架植入）中導絲/導管損傷血管壁導致血栓脫落，或人工血管置換術(shù)后吻合口血栓形成。去年我科曾處理1例冠脈支架術(shù)后股動脈栓塞患者，栓子成分為“血小板-纖維蛋白血栓”，與操作相關(guān)的高凝狀態(tài)直接相關(guān)。栓塞發(fā)生后，下肢缺血進程呈“級聯(lián)反應(yīng)”：0-6小時：組織僅發(fā)生功能性缺血，神經(jīng)、肌肉細胞可逆；6-12小時：細胞開始變性，肌細胞出現(xiàn)空泡化，神經(jīng)軸索腫脹；12小時以上：不可逆壞死，肌紅蛋白釋放可能導致急性腎損傷（AKI），筋膜間室壓力升高（骨筋膜室綜合征）。這正是我們強調(diào)“黃金6小時”救治的病理基礎(chǔ)——早一秒開通血流，就多一分保肢希望。二、股動脈栓塞的診療思路：從“快速識別”到“精準干預(yù)”的全流程1臨床評估：抓住“5P”經(jīng)典表現(xiàn)，警惕不典型病例股動脈栓塞的典型癥狀可概括為“5P”：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesia）、運動障礙（Paralysis）。但實際臨床中，約20%的患者癥狀不典型，需特別注意：疼痛不明顯：糖尿病周圍神經(jīng)病變患者可能僅表現(xiàn)為“麻木”或“發(fā)涼”；皮膚顏色改變延遲：嚴重貧血患者因血紅蛋白低，皮膚蒼白可能不顯著；遠端動脈仍可觸及：當栓子位于股淺動脈遠端時，股總動脈搏動可能正常，需觸診腘動脈或足背動脈。以我最近管床的一位患者為例：78歲女性，房顫病史5年，未規(guī)律抗凝，主訴“左小腿發(fā)沉3小時”。查體發(fā)現(xiàn)左足背動脈消失，皮溫較對側(cè)低3℃，結(jié)合房顫病史，立即高度懷疑栓塞，避免了因癥狀不典型導致的延誤。2輔助檢查：從床旁超聲到DSA的分層選擇明確診斷需依賴影像學檢查，但選擇何種檢查需結(jié)合患者病情緊急程度：床旁超聲（首選）：可快速評估股動脈血流中斷部位、遠端動脈是否繼發(fā)血栓，同時篩查同側(cè)髂動脈及腹主動脈是否存在栓子來源。我科急診已將床旁超聲納入“首診流程”，平均完成時間＜15分鐘；CT血管造影（CTA）：適用于血流動力學穩(wěn)定、需明確近端血管（如主動脈、髂動脈）病變的患者。優(yōu)勢是可同時評估是否合并動脈硬化閉塞，指導后續(xù)治療策略；數(shù)字減影血管造影（DSA）：既是診斷“金標準”，也是治療手段（如腔內(nèi)取栓）。對于發(fā)?。?小時、癥狀嚴重（如出現(xiàn)運動障礙）的患者，可直接送導管室行“一站式”診療。2輔助檢查：從床旁超聲到DSA的分層選擇需要強調(diào)的是，對于“5P”癥狀典型且有明確栓子來源（如房顫）的患者，不應(yīng)因等待檢查而延誤治療。我曾遇到1例發(fā)病4小時的患者，因等待CTA檢查導致開通時間延遲至7小時，最終雖保住肢體，但遺留部分肌肉萎縮，這是深刻的教訓。3治療策略：個體化選擇，平衡“開通”與“安全”股動脈栓塞的治療目標是“快速恢復(fù)血流、預(yù)防復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥”，具體方案需結(jié)合患者全身狀況、缺血時間及病變特征：3治療策略：個體化選擇，平衡“開通”與“安全”3.1非手術(shù)治療：適用于“低危”或“禁忌”患者抗凝治療：所有患者均需立即啟動肝素抗凝（首劑80U/kg靜推，后18U/kg/h維持，APTT維持在1.5-2.5倍），目的是防止栓子擴大及遠端動脈繼發(fā)血栓；溶栓治療：僅適用于發(fā)?。?4天、無出血風險（如近期無手術(shù)、無消化道潰瘍）的患者。我科曾對1例82歲高齡、合并冠心病的患者采用尿激酶局部溶栓（25萬U/h，持續(xù)12小時），最終成功開通，但需嚴密監(jiān)測INR及血紅蛋白；支持治療：包括鎮(zhèn)痛（避免使用縮血管藥物）、糾正脫水（預(yù)防AKI）、保暖（但避免局部熱敷，以免加重組織代謝）。3治療策略：個體化選擇，平衡“開通”與“安全”3.2手術(shù)治療：急性缺血的“核心手段”開放手術(shù)（Fogarty導管取栓）：仍是急性股動脈栓塞的首選術(shù)式，尤其適用于發(fā)?。?4天、無嚴重動脈硬化的患者。操作要點：①顯露股總、股淺、股深動脈；②向近端插入導管取栓（注意檢查髂動脈是否有殘留栓子）；③向遠端插入導管取栓（需確保脛前、脛后動脈回血良好）；④術(shù)中可結(jié)合血管造影確認是否取凈。我科統(tǒng)計顯示，開放取栓的早期通暢率（30天）達89%，但需注意：若合并嚴重動脈硬化（股動脈狹窄＞70%），單純?nèi)∷ㄒ讖?fù)發(fā)，需同期行內(nèi)膜剝脫或補片成形；腔內(nèi)治療：包括球囊取栓、機械溶栓（如AngioJet）、支架置入。適用于：①合并嚴重動脈硬化（需同時處理狹窄）；②開放手術(shù)高危（如心肺功能差）；③復(fù)發(fā)性栓塞（需明確是否存在動脈狹窄“易栓灶”）。去年我們?yōu)?例合并股動脈全程鈣化的患者行腔內(nèi)球囊取栓+藥物涂層球囊擴張，術(shù)后3個月超聲顯示管腔通暢，避免了開放手術(shù)的創(chuàng)傷；3治療策略：個體化選擇，平衡“開通”與“安全”3.2手術(shù)治療：急性缺血的“核心手段”截肢術(shù)：僅用于不可逆缺血（如肌肉廣泛壞死、筋膜室綜合征伴嚴重感染）。決策需謹慎，需結(jié)合患者全身狀況（如是否合并多器官功能衰竭）及家屬意愿。3治療策略：個體化選擇，平衡“開通”與“安全”3.3多學科協(xié)作（MDT）的關(guān)鍵作用股動脈栓塞患者常合并房顫、冠心病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，需聯(lián)合心內(nèi)科（調(diào)整抗凝方案）、腎內(nèi)科（防治AKI）、麻醉科（選擇合適麻醉方式）共同制定方案。例如，對于房顫患者，術(shù)后需在血管外科指導下過渡至新型口服抗凝藥（如利伐沙班），并定期監(jiān)測INR，這是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三、圍術(shù)期管理：從“手術(shù)成功”到“長期獲益”的全程護航1術(shù)前評估：識別“隱形風險”，降低手術(shù)并發(fā)癥術(shù)前除常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血、肝腎功能）外，需重點關(guān)注：心功能評估：心電圖、BNP、心臟超聲（尤其注意左房血栓），房顫患者需明確是否為“瓣膜性房顫”（影響抗凝藥物選擇）；缺血程度評估：通過皮膚溫度（紅外測溫）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO?＜30mmHg提示嚴重缺血）、肌酸激酶（CK＞1000U/L提示肌肉損傷）判斷是否存在不可逆壞死；出血風險評估：對于長期服用華法林的患者，需檢測INR并調(diào)整（目標INR2.0-3.0），近期有消化道出血史者需請消化科會診。1術(shù)前評估：識別“隱形風險”，降低手術(shù)并發(fā)癥我曾管過1例術(shù)前CK高達5000U/L的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股淺動脈以遠完全閉塞，肌肉呈“熟牛肉色”，最終雖取通血管，但術(shù)后因大量肌紅蛋白釋放導致急性腎損傷，需行血液透析。這提示我們：術(shù)前CK顯著升高可能是不可逆缺血的預(yù)警信號，需提前與患者溝通預(yù)后。2術(shù)后監(jiān)測：警惕“再灌注損傷”與“繼發(fā)血栓”術(shù)后24小時是并發(fā)癥高發(fā)期，需重點觀察：01下肢血運：每1小時觸診足背動脈、觀察皮膚顏色（由蒼白轉(zhuǎn)紅潤是良好信號）、測量皮溫（兩側(cè)溫差＜2℃）；02筋膜室壓力：若小腿腫脹明顯、被動牽拉足趾疼痛（Homan征陽性），需測量筋膜室壓力（＞30mmHg需切開減壓）；03凝血功能：術(shù)后2小時復(fù)查APTT（維持在1.5-2.5倍），避免抗凝不足導致再栓塞或抗凝過度導致出血；04腎功能：監(jiān)測尿量（＞0.5ml/kg/h）、血肌酐及肌紅蛋白，必要時堿化尿液（碳酸氫鈉靜滴）預(yù)防AKI。052術(shù)后監(jiān)測：警惕“再灌注損傷”與“繼發(fā)血栓”記得有位術(shù)后患者，術(shù)后3小時出現(xiàn)足背動脈再次消失，急查超聲提示股淺動脈遠端血栓形成，立即返手術(shù)室行二次取栓，最終保住肢體。這提醒我們：術(shù)后需持續(xù)關(guān)注遠端動脈，尤其合并動脈硬化的患者，易因血流緩慢繼發(fā)血栓。3長期隨訪：預(yù)防復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量股動脈栓塞的復(fù)發(fā)率約15%-20%（5年內(nèi)），長期管理需做到：抗凝/抗血小板治療：心源性栓塞患者需終身抗凝（華法林或新型口服抗凝藥），血管源性栓塞患者需抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷，或單藥）；基礎(chǔ)疾病控制：心內(nèi)科隨訪房顫（控制心室率、必要時射頻消融）、內(nèi)分泌科管理糖尿?。℉bA1c＜7%）、控制血壓（＜140/90mmHg）；生活方式干預(yù)：戒煙（吸煙使再栓塞風險增加2倍）、適度運動（以不引起下肢疼痛為限）、低脂飲食（LDL-C＜1.8mmol/L）。我科建立了“股動脈栓塞患者隨訪數(shù)據(jù)庫”，對200例患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)：規(guī)律抗凝+控制房顫的患者復(fù)發(fā)率僅8%，而未規(guī)律抗凝者復(fù)發(fā)率高達35%。這組數(shù)據(jù)再次印證了長期管理的重要性。3長期隨訪：預(yù)防復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量四、典型病例復(fù)盤：從“急診接診”到“術(shù)后康復(fù)”的全流程展示病例摘要：患者男性，68歲，因“突發(fā)右下肢疼痛、發(fā)涼4小時”就診。既往房顫病史10年，未規(guī)律抗凝；高血壓病史5年，血壓控制可。接診過程：查體：右下肢皮溫低（大腿下1/3以遠），皮膚蒼白，右股動脈搏動減弱，腘動脈、足背動脈未觸及；右小腿感覺減退，足趾活動可（無運動障礙）。輔助檢查：床旁超聲示右股總動脈分叉處血流中斷，近端可見低回聲栓子；心電圖提示房顫（心室率110次/分）；CK280U/L（正常）。診斷：右股動脈急性栓塞（心源性，房顫相關(guān)），急性下肢缺血（RutherfordIIa級，可逆性缺血）。3長期隨訪：預(yù)防復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量治療決策：患者發(fā)病4小時（在“黃金6小時”內(nèi)），無手術(shù)禁忌，選擇開放取栓術(shù)。1手術(shù)過程：2顯露右股總、股淺、股深動脈，分別阻斷；3向近端插入Fogarty4F導管，取出約2cm紅色血栓；4向遠端插入Fogarty3F導管，取出多段條索狀血栓，見脛前動脈回血良好；5術(shù)中造影確認股動脈全程通暢，無殘留栓子；6縫合動脈切口，逐層關(guān)創(chuàng)。7術(shù)后管理：83長期隨訪：預(yù)防復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量肝素抗凝（維持APTT60-80秒），術(shù)后24小時過渡至利伐沙班20mgqd；監(jiān)測右下肢血運：術(shù)后2小時足背動脈可觸及，皮溫逐漸恢復(fù)；心內(nèi)科會診調(diào)整房顫治療（加用β受體阻滯劑控制心室率）；術(shù)后7天出院，囑規(guī)律抗凝、每月復(fù)查超聲及INR。隨訪結(jié)果：術(shù)后3個月超聲示股動脈通暢，右下肢無不適；術(shù)后1年未再發(fā)栓塞，房顫控制良好（心室率70-80次/分）。這個病例完整展示了“快速識別-精準干預(yù)-全程管理”的診療路徑，也驗證了多學科協(xié)作的重要性——若患者未及時抗凝或手術(shù)延遲，結(jié)局可能完全不同。02總結(jié)：股動脈栓塞診療的“核心三要素”總結(jié)：股動脈栓塞診療的“核心三要素”回顧今天的查房內(nèi)容，股動脈栓塞的診療可概括為“三要素”：1.早