骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告尿毒癥患者并發(fā)單側(cè)股四頭肌腱斷裂病例分析股四頭肌肌腱斷裂常由于運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致，發(fā)生率低。慢性腎衰竭尿毒癥患者由于長(zhǎng)期透析，易導(dǎo)致股四頭肌肌腱自發(fā)斷裂或在輕微外力下發(fā)生斷裂。筆者于2019-06診治1例因輕微外傷導(dǎo)致右側(cè)股四頭肌肌腱斷裂的尿毒癥患者，采用帶線錨釘縫線橋技術(shù)修復(fù)，療效滿意，報(bào)道如下。病例報(bào)道患者，男，50歲，因“外傷致右膝疼痛伴活動(dòng)受限4h”入院?；颊?h前騎電動(dòng)自行車時(shí)急剎車導(dǎo)致右膝輕微碰傷，然后出現(xiàn)右膝疼痛、活動(dòng)受限?；颊呒韧心蚨景Y病史7年，長(zhǎng)期規(guī)律于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，每周透析3次。入院查體：體重指數(shù)為21.2kg/m2，右膝上皮膚色暗，右膝關(guān)節(jié)腫脹、浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，右髕骨上方可觸及明顯凹陷及空虛感，可探及髕骨上極深面，右膝不能主動(dòng)伸直。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白114g/L，尿素21.4mmol/L，血肌酐980μmol/L，磷2.13mmol/L，鈣2.74mmol/L，堿性磷酸酶261U/L，甲狀旁腺激素2080.6pg/L。右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示髕骨向前傾斜，股四頭肌肌腱斷端鈣化（圖1）。彩色多普勒超聲提示右側(cè)股四頭肌肌腱髕骨上緣附著處連續(xù)性中斷（圖2）。入院診斷：①右側(cè)股四頭肌肌腱斷裂；②尿毒癥；③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，擬行右側(cè)股四頭肌肌腱縫合術(shù)，手術(shù)于入院后第3天進(jìn)行，術(shù)前1天進(jìn)行血液透析。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，大腿根部綁止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。作右膝前正中縱形切口長(zhǎng)約8cm，顯露股四頭肌肌腱斷端及髕骨，見(jiàn)肌腱斷裂位于股四頭肌肌腱的腱骨結(jié)合處，肌腱殘端鈣化、變性、壞死，切除鈣化及變性組織（送病理檢查），修整肌腱斷端，咬除髕骨上極增生骨質(zhì)并去皮質(zhì)化處理，使其略微滲血。于髕骨內(nèi)、外兩側(cè)分別置入1枚帶線錨釘（強(qiáng)生公司，美國(guó)），8根錨釘縫線分別從股四頭肌腱下方穿出，距肌腱斷端邊緣約2cm，拉緊肌腱斷端后兩兩打結(jié)。用直徑2.0mm克氏針于髕骨中間打孔，分別用鋼絲將內(nèi)側(cè)4根縫線自外向內(nèi)穿骨孔帶至髕骨內(nèi)側(cè)，然后與外側(cè)4根縫兩兩打結(jié)行8字形捆綁固定。肌腱縫合斷端用0#可吸收線間斷縫合加固，逐層縫合切口。術(shù)后長(zhǎng)腿石膏固定于伸直位4周。術(shù)后第2天復(fù)查X線片（圖3），術(shù)后4周拆除石膏托進(jìn)行下肢功能鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲幅度。術(shù)后6個(gè)月患者可正常行走及上下樓梯，右膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度為0°~120°，右側(cè)股四頭肌肌力5級(jí)。討論股四頭肌肌腱斷裂常發(fā)生于老年男性，斷裂原因包括尿毒癥、長(zhǎng)期使用類固醇激素、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、自身免疫性炎癥疾病等。1962年P(guān)re-ston等報(bào)道了首例尿毒癥患者雙側(cè)股四頭肌自發(fā)性肌腱斷裂，隨著尿毒癥患病率的增加以及長(zhǎng)期血液透析的廣泛應(yīng)用，尿毒癥患者股四頭肌肌腱斷裂的報(bào)道逐漸增多。尿毒癥患者容易發(fā)生肌腱斷裂的機(jī)制目前尚未明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為反復(fù)透析引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能是主要因素。甲狀旁腺功能亢進(jìn)誘發(fā)肌腱中的彈性蛋白沉積以及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而使肌腱強(qiáng)度下降，高破骨細(xì)胞活性繼發(fā)骨膜下骨重吸收，導(dǎo)致肌腱-骨結(jié)合部脆性增加。本例為中年男性，有7年的血液透析史，長(zhǎng)期的血液透析使股四頭肌肌腱發(fā)生退化，再加上輕微外力的直接作用導(dǎo)致股四頭肌肌腱斷裂。對(duì)于有明顯外傷史的股四頭肌肌腱斷裂患者，多數(shù)可以得到準(zhǔn)確診斷，但是輕微外傷或自發(fā)性肌腱斷裂患者需要詳細(xì)的詢問(wèn)病史、體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行超聲或MRI檢查，以免漏診。對(duì)于股四頭肌肌腱完全斷裂的患者，手術(shù)修復(fù)重建是最佳選擇，一般建議在傷后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，延遲修復(fù)可能導(dǎo)致肌腱回縮及股四頭肌萎縮。肌腱斷裂縫合的手術(shù)方式較多，其中帶線錨釘能夠增加肌腱與骨的結(jié)合強(qiáng)度，目前廣泛應(yīng)用于肌腱的修復(fù)重建。本例為尿毒癥長(zhǎng)期血液透析患者，骨骼及肌腱質(zhì)量均下降，單純采用帶線錨釘固定可能出現(xiàn)松動(dòng)、固定失效，因此筆者借鑒肩袖損傷的縫合橋固定方式進(jìn)行肌腱重建。術(shù)中近排采用雙錨釘固定且錨釘置入與肢體軸線成一定角度，能夠增加錨釘固定強(qiáng)度；考慮到經(jīng)濟(jì)因素，遠(yuǎn)排并未采用錨釘固定，而是將縫線穿髕骨骨道后再行交叉固定。雙排縫合橋技術(shù)不僅能夠進(jìn)一步提高固定強(qiáng)度，同時(shí)可以下壓肌腱，增加肌腱與骨的接觸面積，提