骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告構(gòu)建肌肉組織床修復股神經(jīng)長段缺損病例分析股神經(jīng)長段缺損臨床少見，多系醫(yī)源性損傷，常見于神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。再次手術(shù)修復時股神經(jīng)斷端難尋，而且用于神經(jīng)修復的移植床多為瘢痕，如股神經(jīng)缺損超過10cm，選擇多股吻合血管的腓腸神經(jīng)移植極為困難。我科于近年通過構(gòu)建肌肉組織床行自體腓腸神經(jīng)移植修復2例股神經(jīng)長段缺損患者，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗報告如下。病例介紹例1患者，男，48歲。2015年3月因“左側(cè)腰大肌囊腫”于外院施行囊腫切除術(shù)。術(shù)后左側(cè)腹股溝區(qū)域劇烈疼痛，左大腿內(nèi)側(cè)麻木，伸膝、屈髖受限，左股四頭肌肌力M0級，神經(jīng)電生理檢查提示左股神經(jīng)損傷。術(shù)后1個月轉(zhuǎn)至我院行手術(shù)探查，見左股神經(jīng)缺損約11cm，于同側(cè)小腿游離腓腸神經(jīng)修復股神經(jīng)斷端。具體方法：根據(jù)股神經(jīng)走行，于初次手術(shù)瘢痕區(qū)域周圍正常組織內(nèi)游離股神經(jīng)遠、近斷端。游離切取同側(cè)小腿腓腸神經(jīng)，長度約為股神經(jīng)缺損長度3倍；將腓腸神經(jīng)分成3股，以7-0無創(chuàng)縫線與股神經(jīng)遠、近斷端無張力狀態(tài)下端端吻合。切除股神經(jīng)缺損處瘢痕組織，于髂肌、腰大肌肌間隙處剝開肌膜，用神經(jīng)根剝離器開通1條通道作為神經(jīng)移植組織床。最后，采用可吸收線縫合髂肌和腰大肌。術(shù)后給予口服利伐沙班、應(yīng)用足底靜脈泵等治療，預防下肢深靜脈血栓形成?；颊吲P床1個月，小腿墊高并保持屈膝、屈髖30°位；1個月后佩戴穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的矯形器下地扶拐行走，3個月后拆除矯形器，6個月后棄拐行走?；颊攉@隨訪34個月。術(shù)后9個月時大腿肌肉萎縮明顯改善，股四頭肌肌力達M3級，但步態(tài)不穩(wěn)，易摔跤。12個月時肌力達M4級，步態(tài)恢復正常，但不能奔跑，上樓梯困難。18個月時肌力M4+級，可上樓梯及慢跑；神經(jīng)電生理復查顯示在股外側(cè)肌、股直肌可引出運動單位電位，股內(nèi)側(cè)肌未引出運動單位電位。34個月時MRI檢查示股內(nèi)側(cè)肌恢復不明顯，股外側(cè)肌、股中間肌及股直肌萎縮較前明顯改善，脂肪變性少；股四頭肌肌力為M4+級；患者可上、下樓梯及慢跑。見圖1。例2患者，男，52歲。2017年10月因“左側(cè)腹股溝神經(jīng)鞘瘤”于外院行神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。術(shù)后左側(cè)屈髖、伸膝無力，左大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、左小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常，左股四頭肌肌力M0級。術(shù)后2個月轉(zhuǎn)至我院，手術(shù)探查見股神經(jīng)缺損12cm，構(gòu)建肌肉組織床行自體腓腸神經(jīng)移植修復術(shù)。手術(shù)操作及術(shù)后處理同例1?；颊攉@隨訪26個月。術(shù)后6個月MRI復查可見股四頭肌萎縮較術(shù)前明顯改善。16個月時神經(jīng)電生理復查顯示股內(nèi)、外側(cè)肌可引出少量運動單位電位，股直肌可引出較多運動單位電位。18個月時股四頭肌肌力M4級，可平地行走，上樓梯困難；26個月時股四頭肌肌力達M4+級，患者可上樓梯及平地慢跑。討論自體神經(jīng)移植是治療周圍神經(jīng)缺損的金標準。神經(jīng)移植段的微環(huán)境和營養(yǎng)物質(zhì)是提高神經(jīng)再生效果的關(guān)鍵，而這些都與局部血供有重要關(guān)系。尤其在粗大或長段神經(jīng)移植中，改善自體周圍神經(jīng)移植后血運是移植神經(jīng)存活的重要保證。顧玉東認為超過10cm的周圍神經(jīng)干缺損或者神經(jīng)移植床為瘢痕組織血供較差者，應(yīng)選擇帶血運的自體神經(jīng)移植。但目前研究發(fā)現(xiàn)，對于不超過15cm的神經(jīng)缺損，采用不帶血管蒂的長段神經(jīng)移植仍可獲得良好療效，因此無主要動脈損傷時患者可選擇常規(guī)神經(jīng)移植。我們收治的2例患者股神經(jīng)缺損部位均在分支近端，股動脈、股靜脈無損傷，若取雙側(cè)小隱靜脈動脈化腓腸神經(jīng)修復股神經(jīng)，創(chuàng)傷及手術(shù)難度均較大，因而選用單純腓腸神經(jīng)移植?？紤]到股神經(jīng)與腓腸神經(jīng)直徑差異較大，我們將腓腸神經(jīng)分成3～4股進行電纜式移植。術(shù)中見2例均系醫(yī)源性損傷，股神經(jīng)缺損處瘢痕粘連較嚴重，神經(jīng)移植床血運較差。此種情況下移植神經(jīng)主要靠組織液提供營養(yǎng)，建立自身血循環(huán)時間較長，必然影響修復效果。肌肉組織血運豐富，是良好的移植床，能為移植神經(jīng)提供營養(yǎng)，幫助移植段神經(jīng)盡快建立自身血運?；诩￠g隙較好的血運和充足的空間，肌肉組織床最好構(gòu)建于原解剖位置的肌間隙，因而本組2例患者均選擇了髂肌、腰大肌肌間隙。移植床構(gòu)建時需要將肌膜剝開，使移植神經(jīng)與肌肉緊密貼合；為了防止移植神經(jīng)脫出，將髂肌、腰大肌表層縫合形成一個移植神經(jīng)通道，縫合時需確保移植神經(jīng)在出、入口處無卡壓。如果沒有合適的肌間隙，也可以通過鈍性分開肌肉來構(gòu)建。2例患者股四頭肌肌力分別于術(shù)后18、26個月恢復至M4+級，恢復時間明顯短于Tsuchihara等報道的未構(gòu)建肌肉組織床患者。2例患者術(shù)中移植神經(jīng)均為無張力吻合，術(shù)后未行支具固定，但要求患者術(shù)后臥床1個月，禁止髖關(guān)節(jié)大幅度