骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告一例尿毒癥并發(fā)一側(cè)髕韌帶斷裂對側(cè)股四頭肌肌腱斷裂病例分析臨床資料患者，男，36歲，主因摔倒致雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限18d于2016年1月22日入院?，F(xiàn)病史：患者18d前因摔倒致雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，當即感疼痛難忍，不能獨立行走，自訴聽到雙側(cè)膝關(guān)節(jié)“咔”的一聲，曾服止痛藥物治療，效果不佳，為進一步診治收入我科。自發(fā)病以來睡眠、大小便、體重等基本無變化。查體：慢性腎病面容。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮溫皮色正常，無竇道及瘢痕，左側(cè)髕骨下方及右側(cè)髕骨上方觸之有明顯的空虛感，雙膝壓痛（＋），雙膝浮髕試驗（＋），雙膝不能主動伸直，被動伸直后不能主動直腿抬高，雙膝主動屈曲自如。實驗室檢查：尿素氮42．83mmol／L，肌酐1225．0μmol／L，K＋6．13mmol／L，無機磷3．54mmol／L，血紅蛋白（HB）97g／L。術(shù)前1d行腎臟替代治療（CRRT），尿素氮33．23mmol／L，肌酐742．5μmol／L，K＋3．85mmol／L。影像學(xué)檢查：左膝MRI示左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液，髕韌帶不連續(xù)，諸骨未見骨折征象（圖1a）。因患者行核磁檢查時右膝始終震顫，影響成像，核磁未做。既往：IgA腎病10年；尿毒癥9年，一直行規(guī)律透析，每周2～3次；高血壓病10年。臨床診斷：左側(cè)髕韌帶斷裂，右側(cè)股四頭肌肌腱斷裂，尿毒癥，高血壓。完善相關(guān)檢驗檢查及請相關(guān)科室會診，調(diào)整腎功、離子、血壓基本達到手術(shù)標準后，在全麻下行髕韌帶及股四頭肌肌腱重建術(shù)。先行髕韌帶重建，取膝關(guān)節(jié)正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，術(shù)中見髕韌帶完全從髕骨撕脫（圖1b），先將髕骨下極打磨毛糙，再用1根鈦合金縫線錨釘（AR－1915SF）在髕骨上極向髕韌帶方向擰入，在擰入點遠端用克氏針自髕骨上極穿透至髕骨下極，將帶線錨釘線自上孔順入孔道，從下極孔道穿出，待用。再在髕骨上下極左右兩側(cè)各打2個孔道，用EthibondX519縫線依次穿入，將縫線形成倒“U”形，待用（圖1c）。將鈦合金縫線錨釘和EthibondX519的尾線在髕韌帶上進行“8”字編織縫合，長度3～125px，牢固縫合。術(shù)中見屈伸膝關(guān)節(jié)髕骨位置良好，髕韌帶未見裂開及斷裂，依次縫合后再行右側(cè)股四頭肌肌腱重建。同樣取膝關(guān)節(jié)正中切口，術(shù)中見股四頭肌肌腱完全從髕骨附著處撕脫（圖1d），先將髕骨上極打磨毛糙，去除壞死組織，再用1根鈦合金縫線錨釘（AR－1915SF）在髕骨下極向股四頭肌肌腱方向擰入，在擰入點遠端用克氏針自髕骨下極穿透至髕骨上極，將帶線錨釘自下孔順入孔道，從上極孔道穿出，待用。再在髕骨上下極左右兩側(cè)各打4個孔道，左右2個孔道為1組，用1根EthibondX519縫線依次穿入，將縫線形成“U”形，另一組孔道也用EthibondX519縫線依次穿入形成“U”形，待用（圖1e）。將鈦合金縫線錨釘和EthibondX519的尾線在股四頭肌肌腱上進行“8”字編織縫合，長度3～125px，牢固縫合。術(shù)中見屈伸膝關(guān)節(jié)髕骨位置良好，股四頭肌肌腱未見裂開及斷裂，依次縫合，術(shù)畢。術(shù)后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位佩戴膝關(guān)節(jié)支具3周，隨后進行膝關(guān)節(jié)功能練習。術(shù)后10個月隨訪，X線片（圖1f，1g）及外觀（圖1h，1i，1j）示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸0°～130°，行走正常，功能恢復(fù)良好。討論（1）尿毒癥導(dǎo)致肌腱韌帶斷裂的原因及發(fā)病機制。髕韌帶和股四頭肌肌腱均屬于腱性組織，同時斷裂罕見且容易誤診漏診。這種雙側(cè)肌腱韌帶同時斷裂并且是在輕微外力作用下發(fā)生，通常是患者本身具有長時間服用激素史、甲狀旁腺功能亢進、尿毒癥、痛風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等全身代謝性疾病。本病例就是一尿毒癥患者，長期的血液透析，出現(xiàn)的肌腱韌帶同時斷裂。腎臟是參與骨代謝的重要器官，慢性腎臟功能不全特別是尿毒癥期患者，極易引起腎性骨病，即體內(nèi)礦物質(zhì)及骨代謝紊亂，尿毒癥患者的腎性骨病發(fā)生率是100％。鈣調(diào)定點的上移以及敏感性的下降也是導(dǎo)致腎性骨病的發(fā)病機制。尿毒癥患者需要通過透析來維持生命，尿毒癥透析患者往往并發(fā)鈣磷代謝紊亂，合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進?；颊唧w內(nèi)大量的甲狀旁腺激素將導(dǎo)致肌腱韌帶以致于軟組織長期的慢性損傷、肌腱退化，甲狀旁腺中的活性維生素D的受體數(shù)目下降，活性維生素D的缺乏也會導(dǎo)致肌腱韌帶的組織變性，體內(nèi)透析導(dǎo)致的代謝性酸中毒的狀態(tài)也會使膠原合成障礙?？傊磸?fù)多次透析將導(dǎo)致一系列的甲狀旁腺功能亢進、活性維生素D缺乏、代謝性酸中毒等以致于Ⅳ型膠原蛋白異常，最終使肌腱韌帶的膠原蛋白出現(xiàn)異常。Shiota等認為，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進將導(dǎo)致肌腱附著處骨的脆性增加，使附著處的骨質(zhì)容易發(fā)生小骨折。Longo等認為股四頭肌肌腱的斷裂可能與COL5A1的基因多態(tài)性有密切聯(lián)系。以上所有因素共同導(dǎo)致了尿毒癥患者的肌腱韌帶彈性組織的變性，輕微外力下導(dǎo)致斷裂。（2）髕韌帶及股四頭肌腱斷裂的診斷及治療。診斷方面首先是根據(jù)患者的主訴，患者的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛伴功能障礙，有的病史長者，疼痛癥狀有可能不太明顯，但伸膝功能一般都存在障礙，不能行走。查體也非常重要，典型病例會出現(xiàn)髕骨上或下凹陷感，診斷不明確者拍X線片觀察髕骨的位置有助于診斷。MRI檢查對于髕韌帶以及股四頭肌肌腱的診斷一般都能夠明確。治療的原則是恢復(fù)髕韌帶及股四頭肌肌腱的長度，保持髕骨位置良好，保證肌腱、韌帶與髕骨能夠牢固結(jié)合。手術(shù)治療方法包括：直接縫合或聯(lián)合鋼絲張力加固縫合，髕骨鉆孔縫合，保留半腱肌、股薄肌止點重建，帶線錨釘縫合等。施衛(wèi)東等采用帶線錨釘在髕骨上極鉆入修復(fù)股四頭肌肌腱斷裂。也有文獻報道帶線錨釘修復(fù)激素引起的跟腱斷裂。帶線錨釘在治療韌帶肌腱斷裂方面的文獻也越來越多，但整體上治療肌腱韌帶斷裂的方法目前還沒有金標準。（3）本例的特點及創(chuàng)新點。①患者尿毒癥行規(guī)律透析9年，高血壓10年，基礎(chǔ)病較重，給麻醉及手術(shù)帶來很大風險，筆者在術(shù)前給患者進行CRRT治療，保證了患者的肌酐、離子等基本指標達到手術(shù)要求。②長時間的透析導(dǎo)致肌腱韌帶脆性增加，輕微的外力即可導(dǎo)致斷裂，并且術(shù)后也有再次斷裂的風險。③髕腱及股四頭肌腱斷裂比較少見，容易漏診，確診依靠詳細的病史及既往史，嚴格的查體及輔助檢查才能確診。④治療方面筆者采用的一種新型的手術(shù)方案—改良