未決賠案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司未決賠案的管理，規(guī)范未決賠案的處理流程，確保賠案處理的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和合理性，提高公司的風(fēng)險(xiǎn)管理水平和理賠服務(wù)質(zhì)量，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司各類(lèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中未決賠案的管理，包括但不限于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則未決賠案的管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保各項(xiàng)工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確及時(shí)原則準(zhǔn)確認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)處理賠案，提高理賠效率，保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。3.公正合理原則秉持公正、公平、合理的態(tài)度，客觀評(píng)估損失，合理確定賠付金額。4.風(fēng)險(xiǎn)可控原則加強(qiáng)對(duì)未決賠案的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和控制，防范潛在風(fēng)險(xiǎn)，確保公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。二、未決賠案定義與分類(lèi)（一）定義未決賠案是指保險(xiǎn)事故已發(fā)生，但尚未完成最終賠付結(jié)案的賠案。（二）分類(lèi)1.按險(xiǎn)種分類(lèi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)未決賠案人身保險(xiǎn)未決賠案2.按賠案狀態(tài)分類(lèi)已報(bào)案未立案賠案已立案未結(jié)案賠案3.按預(yù)估損失金額分類(lèi)小額未決賠案（預(yù)估損失金額在[X]元以下）中額未決賠案（預(yù)估損失金額在[X]元至[X]元之間）大額未決賠案（預(yù)估損失金額在[X]元以上）三、職責(zé)分工（一）理賠部門(mén)1.負(fù)責(zé)未決賠案的受理、立案、查勘、定損、理算、核賠等工作。2.對(duì)未決賠案進(jìn)行跟蹤管理，及時(shí)掌握案件進(jìn)展情況，協(xié)調(diào)解決處理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。3.定期對(duì)未決賠案進(jìn)行清理和分析，提出改進(jìn)措施和建議。（二）客戶服務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)接收客戶的報(bào)案信息，并及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞給理賠部門(mén)。2.協(xié)助理賠部門(mén)與客戶進(jìn)行溝通，解答客戶關(guān)于賠案處理的疑問(wèn)。3.收集客戶對(duì)賠案處理的反饋意見(jiàn)，及時(shí)反饋給理賠部門(mén)。（三）財(cái)務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)未決賠案準(zhǔn)備金的計(jì)提和管理。2.根據(jù)理賠部門(mén)提供的賠付數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理。3.協(xié)助理賠部門(mén)對(duì)賠案的賠付資金進(jìn)行審核和監(jiān)督。（四）法務(wù)部門(mén)1.對(duì)未決賠案涉及的法律問(wèn)題提供專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)和建議。2.參與重大賠案的處理，協(xié)助理賠部門(mén)防范法律風(fēng)險(xiǎn)。3.審核未決賠案相關(guān)的法律文件和協(xié)議。（五）其他部門(mén)各相關(guān)部門(mén)應(yīng)按照公司內(nèi)部職責(zé)分工，積極配合理賠部門(mén)做好未決賠案的管理工作，提供必要的支持和協(xié)助。四、未決賠案處理流程（一）報(bào)案與受理1.客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)向公司客戶服務(wù)部門(mén)報(bào)案?？蛻舴?wù)部門(mén)應(yīng)詳細(xì)記錄報(bào)案信息，包括事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、損失情況等，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將報(bào)案信息傳遞給理賠部門(mén)。2.理賠部門(mén)收到報(bào)案信息后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。對(duì)于符合立案條件的賠案，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)予以立案；對(duì)于不符合立案條件的賠案，應(yīng)及時(shí)通知客戶服務(wù)部門(mén)，并說(shuō)明原因。（二）查勘與定損1.理賠人員接到立案通知后，應(yīng)及時(shí)與客戶取得聯(lián)系，安排查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。查勘人員應(yīng)詳細(xì)了解事故情況，收集相關(guān)證據(jù)資料，對(duì)損失情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和評(píng)估。2.根據(jù)查勘情況，理賠人員應(yīng)及時(shí)確定損失范圍和損失金額，并填寫(xiě)定損單。定損單應(yīng)經(jīng)被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。對(duì)于復(fù)雜賠案或損失金額較大的賠案，應(yīng)組織相關(guān)專(zhuān)家或委托專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行定損。（三）理算與核賠1.定損完成后，理賠人員應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同條款和相關(guān)規(guī)定，對(duì)賠案進(jìn)行理算，確定賠付金額。理算結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核人員審核。2.審核人員應(yīng)按照公司內(nèi)部核賠流程，對(duì)理算結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格審核。審核內(nèi)容包括保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定、損失金額計(jì)算、賠付比例確定、費(fèi)用合理性等。對(duì)于審核通過(guò)的賠案，應(yīng)簽署核賠意見(jiàn)；對(duì)于審核不通過(guò)的賠案，應(yīng)及時(shí)反饋給理賠人員，并說(shuō)明原因，要求其進(jìn)行重新理算或補(bǔ)充相關(guān)資料。（四）賠付與結(jié)案1.核賠通過(guò)的賠案，應(yīng)按照公司內(nèi)部財(cái)務(wù)支付流程，及時(shí)進(jìn)行賠付。賠付金額應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤地支付給被保險(xiǎn)人或其指定的受益人。2.賠付完成后，理賠人員應(yīng)及時(shí)對(duì)賠案進(jìn)行結(jié)案處理，整理相關(guān)資料，歸檔保存。結(jié)案后的賠案應(yīng)進(jìn)行跟蹤回訪，了解客戶對(duì)賠付結(jié)果的滿意度。五、未決賠案跟蹤與監(jiān)控（一）跟蹤機(jī)制1.理賠部門(mén)應(yīng)建立未決賠案跟蹤臺(tái)賬，對(duì)每一起未決賠案的處理進(jìn)度進(jìn)行詳細(xì)記錄。跟蹤臺(tái)賬應(yīng)包括賠案編號(hào)、報(bào)案時(shí)間、立案時(shí)間、查勘時(shí)間、定損時(shí)間、理算時(shí)間、核賠時(shí)間、賠付時(shí)間等信息。2.理賠人員應(yīng)定期對(duì)未決賠案進(jìn)行跟蹤，及時(shí)掌握案件進(jìn)展情況。對(duì)于超過(guò)規(guī)定處理期限的賠案，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行催辦，并查明原因，采取相應(yīng)措施加快處理進(jìn)度。（二）監(jiān)控指標(biāo)1.未決賠案件數(shù)統(tǒng)計(jì)公司在一定時(shí)期內(nèi)未決賠案的累計(jì)件數(shù)，反映未決賠案的總體規(guī)模。2.未決賠案金額統(tǒng)計(jì)公司在一定時(shí)期內(nèi)未決賠案的累計(jì)預(yù)估損失金額，反映未決賠案的總體風(fēng)險(xiǎn)水平。3.平均處理周期計(jì)算公司未決賠案的平均處理天數(shù)，反映公司賠案處理的效率。平均處理周期=未決賠案累計(jì)處理天數(shù)÷未決賠案累計(jì)結(jié)案件數(shù)。4.未決賠案準(zhǔn)備金充足率計(jì)算公司未決賠案準(zhǔn)備金余額與未決賠案預(yù)估損失金額的比例，反映公司未決賠案準(zhǔn)備金的充足程度。未決賠案準(zhǔn)備金充足率=未決賠案準(zhǔn)備金余額÷未決賠案預(yù)估損失金額×100%。（三）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警1.設(shè)定未決賠案監(jiān)控指標(biāo)的預(yù)警值。當(dāng)監(jiān)控指標(biāo)超過(guò)預(yù)警值時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)。2.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)進(jìn)行分析和評(píng)估，查找原因，采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。對(duì)于可能影響公司財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定性的重大風(fēng)險(xiǎn)事件，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并制定專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)對(duì)方案。六、未決賠案清理與核銷(xiāo)（一）清理原則1.定期清理原則公司應(yīng)定期對(duì)未決賠案進(jìn)行清理，確保未決賠案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.全面清理原則對(duì)公司所有險(xiǎn)種的未決賠案進(jìn)行全面清理，不得遺漏。3.依法合規(guī)原則未決賠案的清理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)規(guī)定。（二）清理范圍1.已報(bào)案但未立案的賠案對(duì)于超過(guò)規(guī)定報(bào)案期限且不符合立案條件的賠案，應(yīng)予以清理。2.已立案但長(zhǎng)期未結(jié)案的賠案對(duì)于超過(guò)規(guī)定處理期限且無(wú)合理原因的賠案，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)清理。3.已賠付但未完成結(jié)案手續(xù)的賠案對(duì)于已完成賠付但相關(guān)資料未及時(shí)歸檔或結(jié)案手續(xù)未辦理的賠案，應(yīng)進(jìn)行清理。（三）清理方法1.數(shù)據(jù)核對(duì)對(duì)未決賠案數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。2.實(shí)地核實(shí)對(duì)部分未決賠案進(jìn)行實(shí)地核實(shí)，了解案件實(shí)際情況，核實(shí)損失金額和賠付情況。3.與客戶溝通與部分未決賠案的客戶進(jìn)行溝通，了解客戶對(duì)賠案處理的意見(jiàn)和要求，核實(shí)案件進(jìn)展情況。（四）核銷(xiāo)條件與程序1.核銷(xiāo)條件對(duì)于符合以下條件之一的未決賠案，可以進(jìn)行核銷(xiāo)：賠案已超過(guò)法定訴訟時(shí)效，且公司無(wú)法再通過(guò)法律途徑追償?shù)?。被保險(xiǎn)人已明確放棄索賠權(quán)利的。經(jīng)過(guò)公司多方努力，仍無(wú)法確定保險(xiǎn)責(zé)任或損失金額，且預(yù)計(jì)在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)也無(wú)法解決的。其他符合公司核銷(xiāo)規(guī)定的情形。2.核銷(xiāo)程序理賠部門(mén)提出核銷(xiāo)申請(qǐng)，填寫(xiě)未決賠案核銷(xiāo)申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明賠案基本情況、核銷(xiāo)原因及相關(guān)依據(jù)。理賠部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)核銷(xiāo)申請(qǐng)進(jìn)行審核，簽署審核意見(jiàn)。財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)核銷(xiāo)申請(qǐng)進(jìn)行審核，核實(shí)未決賠案準(zhǔn)備金的計(jì)提和使用情況，簽署審核意見(jiàn)。法務(wù)部門(mén)對(duì)核銷(xiāo)申請(qǐng)涉及的法律問(wèn)題進(jìn)行審核，出具法律意見(jiàn)。公司分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)核銷(xiāo)申請(qǐng)進(jìn)行審批，簽署審批意見(jiàn)。經(jīng)公司審批同意核銷(xiāo)的未決賠案，由財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行賬務(wù)處理，同時(shí)理賠部門(mén)對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行歸檔保存。七、未決賠案信息管理（一）信息收集1.理賠部門(mén)應(yīng)在未決賠案處理過(guò)程中，及時(shí)收集與賠案相關(guān)的各類(lèi)信息，包括報(bào)案信息、查勘報(bào)告、定損單、理算書(shū)、核賠意見(jiàn)、賠付記錄等。2.客戶服務(wù)部門(mén)應(yīng)收集客戶在報(bào)案和理賠過(guò)程中提供的其他相關(guān)信息，如客戶聯(lián)系方式、事故相關(guān)證明材料等，并及時(shí)傳遞給理賠部門(mén)。（二）信息整理與分析1.理賠部門(mén)應(yīng)定期對(duì)收集到的未決賠案信息進(jìn)行整理，按照賠案編號(hào)、險(xiǎn)種、賠案狀態(tài)、處理進(jìn)度等進(jìn)行分類(lèi)歸檔，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.對(duì)未決賠案信息進(jìn)行分析，包括賠案數(shù)量、金額分布、處理周期、賠付率等指標(biāo)的分析，總結(jié)未決賠案處理過(guò)程中的規(guī)律和問(wèn)題，為公司決策提供參考依據(jù)。（三）信息共享與保密1.公司內(nèi)部各相關(guān)部門(mén)應(yīng)建立未決賠案信息共享機(jī)制，確保信息在部門(mén)之間的及時(shí)傳遞和有效溝通。2.對(duì)未決賠案信息應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)公司授權(quán)，任何人不得擅自泄露未決賠案信息，防止給公司和客戶造成損失。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.公司應(yīng)定期組織未決賠案管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高理賠人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括保險(xiǎn)法律法規(guī)、保險(xiǎn)合同條款、理賠實(shí)務(wù)操作、未決賠案管理辦法等。3.培訓(xùn)方式可以采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)等多種形式。（二）考核1.建立未決賠案管理