梅州醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強梅州醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國家和省有關法律法規(guī)及政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于梅州市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保制度的管理。參保對象包括本市行政區(qū)域內的機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鄉(xiāng)居民等。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保醫(yī)保制度公平可及。2.收支平衡：合理確定醫(yī)保基金收支規(guī)模，做到收支平衡，略有結余，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。3.權責清晰：明確醫(yī)保管理各方的權利和責任，規(guī)范管理行為，提高管理效率。4.統(tǒng)籌協(xié)調：加強醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關領域的協(xié)同配合，形成工作合力。（四）管理職責1.醫(yī)保行政部門：負責本市醫(yī)保管理工作的組織領導、政策制定、監(jiān)督檢查等。2.醫(yī)保經辦機構：具體承辦醫(yī)保業(yè)務，包括參保登記、費用審核結算、基金管理等。3.定點醫(yī)藥機構：按照醫(yī)保服務協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務，并承擔相應責任。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.單位參保登記：新成立的用人單位應當自成立之日起30日內，向當?shù)蒯t(yī)保經辦機構申請辦理參保登記手續(xù)。參保單位應如實提供相關資料，包括營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、法定代表人身份證明等。2.職工參保登記：用人單位錄用職工后，應及時為其辦理參保登記手續(xù)。職工個人信息發(fā)生變更的，用人單位應在規(guī)定時間內報醫(yī)保經辦機構辦理變更登記。3.城鄉(xiāng)居民參保登記：城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地或居住地的村（居）委會辦理參保登記手續(xù)。參保居民應提供戶口簿、身份證等相關資料。（二）繳費1.職工醫(yī)保繳費：用人單位按照國家規(guī)定的繳費基數(shù)和費率繳納職工醫(yī)保費，職工個人按照本人工資收入的一定比例繳納。繳費基數(shù)和費率根據(jù)國家和省有關規(guī)定適時調整。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。個人繳費標準和政府補助標準根據(jù)國家和省有關規(guī)定確定，并適時調整。城鄉(xiāng)居民應按時足額繳納醫(yī)保費，逾期未繳費的，視為中斷參保。三、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集醫(yī)?；鹩蓞⒈挝缓蛡€人繳納的醫(yī)保費、政府補助以及其他合法來源的資金構成。醫(yī)保經辦機構應按照規(guī)定及時足額籌集醫(yī)?；?，確?；鹗杖敕€(wěn)定。（二）基金預算醫(yī)保經辦機構應編制年度醫(yī)?；痤A算，報醫(yī)保行政部門審核后，報財政部門審定?；痤A算應遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理安排基金支出。（三）基金支付1.支付范圍：醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，包括住院費用、門診特定病種費用、普通門診費用等。具體支付范圍按照國家和省有關醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準執(zhí)行。2.支付方式：醫(yī)保經辦機構根據(jù)定點醫(yī)藥機構的服務協(xié)議和參保人員的就醫(yī)結算情況，采取總額控制、按病種付費、按人頭付費、按項目付費等多種支付方式，與定點醫(yī)藥機構結算醫(yī)保費用。3.結算流程：參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)藥機構按照醫(yī)保規(guī)定進行結算。定點醫(yī)藥機構應及時將結算信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保經辦機構審核后，將醫(yī)?；鹬Ц恫糠种苯訐芨督o定點醫(yī)藥機構，個人負擔部分由參保人員與定點醫(yī)藥機構結算。（四）基金監(jiān)管1.內部監(jiān)管：醫(yī)保經辦機構應建立健全內部管理制度，加強對基金收支、結算等環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，確?；鸢踩?.外部監(jiān)管：醫(yī)保行政部門應加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，定期開展專項檢查，嚴厲打擊騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。財政、審計等部門應按照各自職責，加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督檢查。3.社會監(jiān)督：鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，設立舉報獎勵制度，對舉報騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為的單位和個人給予獎勵。四、醫(yī)療服務管理（一）定點醫(yī)藥機構管理1.定點申請：醫(yī)療機構和零售藥店自愿向醫(yī)保經辦機構提出定點申請，并提交相關資料。醫(yī)保經辦機構按照規(guī)定進行評估，符合條件的確定為定點醫(yī)藥機構，并簽訂服務協(xié)議。2.服務協(xié)議管理：醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。服務協(xié)議應包括服務范圍、服務質量、費用結算、違約責任等內容。定點醫(yī)藥機構應嚴格履行服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。3.考核評價：醫(yī)保經辦機構定期對定點醫(yī)藥機構進行考核評價，考核結果與醫(yī)保費用結算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對考核不合格的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保經辦機構可責令其限期整改，情節(jié)嚴重的可解除服務協(xié)議。（二）醫(yī)療服務行為規(guī)范1.診療規(guī)范：定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行國家和省有關診療規(guī)范、臨床路徑等，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質量和安全。2.藥品管理：定點醫(yī)療機構應按照醫(yī)保藥品目錄采購、使用藥品，不得使用目錄外藥品。零售藥店應憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，嚴格執(zhí)行藥品購銷存管理制度。3.費用控制：定點醫(yī)藥機構應加強內部管理，控制醫(yī)療費用不合理增長。醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療費用進行監(jiān)測，對費用增長過快的定點醫(yī)藥機構進行重點監(jiān)控和約談。（三）醫(yī)療救助管理1.救助對象：醫(yī)療救助對象包括城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、低收入家庭重病患者、建檔立卡貧困人口等。2.救助范圍和標準：醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負擔仍有困難的，按照規(guī)定給予醫(yī)療救助。救助范圍和標準根據(jù)國家和省有關規(guī)定確定，并適時調整。3.救助方式：醫(yī)療救助實行一站式結算服務，救助對象在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，其醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，符合醫(yī)療救助條件的部分，由定點醫(yī)療機構先行墊付，再與醫(yī)保經辦機構結算。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經辦機構應建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務的信息化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應與定點醫(yī)藥機構、財政、銀行等相關部門的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息共享。（二）信息采集與維護醫(yī)保經辦機構應及時采集參保人員、定點醫(yī)藥機構等相關信息，并確保信息的準確性和完整性。參保人員和定點醫(yī)藥機構的信息發(fā)生變更時，應及時向醫(yī)保經辦機構申報，醫(yī)保經辦機構應及時進行維護。（三）信息安全管理醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經辦機構應加強醫(yī)保信息安全管理，建立信息安全管理制度，采取安全技術措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全運行。嚴禁泄露參保人員個人信息，防止醫(yī)保信息被篡改、盜用等。六、監(jiān)督檢查與法律責任（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查：醫(yī)保行政部門有權對醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構等進行監(jiān)督檢查，包括查閱資料、實地檢查、調查詢問等。被檢查單位和個人應如實提供有關資料，不得拒絕、阻撓。2.社會監(jiān)督：鼓勵社會組織、新聞媒體等對醫(yī)保管理工作進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向醫(yī)保行政部門反映。（二）法律責任1.參保單位和個人的法律責任：參保單位和個人違反醫(yī)保規(guī)定，騙取醫(yī)?；鸬模舍t(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。2.定點醫(yī)藥機構的法律責任：定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保服務協(xié)議，騙取醫(yī)?；鸬?，醫(yī)保經辦機構可解除服務協(xié)議，追回騙取的醫(yī)?；?，并按照服務協(xié)議約定進行處罰；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)保行政部門責令停業(yè)整頓，直至吊銷執(zhí)業(yè)資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。3.醫(yī)保經辦機構及其工作人員的法