深圳醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強(qiáng)深圳醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。本辦法旨在規(guī)范醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，確保醫(yī)保制度的公平、公正、可持續(xù)發(fā)展，為廣大參保群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。（二）適用范圍本辦法適用于深圳市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位及其職工，以及靈活就業(yè)人員、居民等參加本市醫(yī)療保險的相關(guān)活動。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保醫(yī)保制度覆蓋全體參保人員，提供基本醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：遵循公平、公正的原則，合理確定醫(yī)療保險待遇水平，保障參保人員平等享受醫(yī)保權(quán)益。3.收支平衡：醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理應(yīng)保持收支平衡，確?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)運行。4.屬地管理：實行屬地化管理，明確各級政府及相關(guān)部門在醫(yī)療保險管理中的職責(zé)，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)?；鸹I集（一）用人單位繳費1.各類用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納醫(yī)療保險費。繳費比例根據(jù)不同的醫(yī)保險種和政策規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。2.用人單位應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療保險費，不得拖欠。逾期未繳納的，將按照規(guī)定加收滯納金。（二）個人繳費1.職工個人按照本人工資收入的一定比例繳納醫(yī)療保險費。繳費比例根據(jù)不同的醫(yī)保險種和政策規(guī)定進(jìn)行確定。2.靈活就業(yè)人員、居民等個人按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的醫(yī)保類型和參保對象進(jìn)行調(diào)整。（三）政府補貼1.對于符合條件的參保人員，政府給予相應(yīng)的補貼。補貼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的醫(yī)保類型和參保對象進(jìn)行確定。2.政府補貼資金納入醫(yī)療保險基金，用于提高參保人員的醫(yī)保待遇水平。（四）基金籌集方式與渠道1.醫(yī)療保險基金通過用人單位和個人繳費、政府補貼等多種方式籌集。2.基金籌集渠道應(yīng)多元化，確保基金的穩(wěn)定來源。同時，要加強(qiáng)基金的征收管理，提高基金征繳率。三、醫(yī)保待遇（一）門診待遇1.普通門診參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保目錄范圍的，按照規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。報銷比例根據(jù)不同的醫(yī)保類型和政策規(guī)定進(jìn)行確定。2.門診慢性病對于患有門診慢性病的參保人員，其門診醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，按照規(guī)定的報銷比例和限額進(jìn)行報銷。門診慢性病病種范圍根據(jù)國家和本市的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行確定。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院時，需先支付一定的起付標(biāo)準(zhǔn)費用。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確定。2.報銷比例參保人員住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。報銷比例根據(jù)不同的醫(yī)保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和政策規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。3.最高支付限額醫(yī)?；鹪O(shè)定住院最高支付限額，參保人員住院醫(yī)療費用超過最高支付限額的部分，按照規(guī)定的方式進(jìn)行處理。（三）大病保險待遇1.參保人員患有重大疾病的，在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，還可享受大病保險待遇。2.大病保險對參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用進(jìn)行再次報銷。報銷比例和限額根據(jù)大病保險政策規(guī)定進(jìn)行確定。（四）醫(yī)療救助待遇1.對于符合醫(yī)療救助條件的參保人員，給予相應(yīng)的醫(yī)療救助。醫(yī)療救助包括資助參保、門診救助、住院救助等。2.醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的救助對象和救助類型進(jìn)行確定，確保困難群眾能夠得到及時有效的醫(yī)療保障。四、醫(yī)保服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.本市實行醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市醫(yī)保部門申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.市醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，定期考核評估，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）定點零售藥店管理1.本市實行醫(yī)療保險定點零售藥店管理制度。符合條件的零售藥店可向市醫(yī)保部門申請成為定點零售藥店。2.定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，確保藥品質(zhì)量，為參保人員提供便捷的購藥服務(wù)。3.市醫(yī)保部門對定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督管理，定期考核評估，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.市醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約責(zé)任等條款，確保醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范有序進(jìn)行。3.雙方應(yīng)嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，市醫(yī)保部門有權(quán)對協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違反協(xié)議的行為進(jìn)行處理。（四）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管1.市醫(yī)保部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保管理等方面進(jìn)行綜合考核評估。3.加強(qiáng)對醫(yī)療費用的監(jiān)控，對異常費用進(jìn)行預(yù)警和調(diào)查處理，防止醫(yī)?；鸬睦速M和流失。五、醫(yī)保費用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.醫(yī)療保險費用結(jié)算采用總額控制下的多種結(jié)算方式，包括按服務(wù)項目結(jié)算、按病種分值結(jié)算、按床日結(jié)算等。2.根據(jù)不同的結(jié)算方式，制定相應(yīng)的結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保費用結(jié)算的公平、合理、準(zhǔn)確。（二）結(jié)算流程1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店定期向市醫(yī)保部門報送醫(yī)保費用結(jié)算報表及相關(guān)資料。2.市醫(yī)保部門對報送的資料進(jìn)行審核，審核通過后按照結(jié)算辦法進(jìn)行費用結(jié)算。3.結(jié)算完成后，市醫(yī)保部門將醫(yī)保費用撥付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店。（三）費用審核與支付1.市醫(yī)保部門對醫(yī)保費用進(jìn)行嚴(yán)格審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的真實性、合理性、合規(guī)性等。2.對于審核通過的醫(yī)保費用，按照規(guī)定及時足額支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店。對于審核不通過的費用，不予支付，并要求相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。六、醫(yī)?；鸸芾砼c監(jiān)督（一）基金管理1.醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用、擠占。2.建立健全醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，規(guī)范基金的會計核算和財務(wù)管理。3.加強(qiáng)醫(yī)保基金的預(yù)算管理，合理編制基金預(yù)算，確?；鹗罩胶?。（二）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.市醫(yī)保部門會同財政、審計等部門定期對醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。3.鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，設(shè)立舉報獎勵制度，對舉報醫(yī)?；疬`規(guī)行為的單位和個人給予獎勵。（三）信息公開1.市醫(yī)保部門定期向社會公開醫(yī)?；鸬氖罩闆r、政策執(zhí)行情況等信息，接受社會監(jiān)督。2.建立醫(yī)保信息公開平臺，方便參保人員查詢醫(yī)保政策、費用結(jié)算、基金收支等信息。七、法律責(zé)任（一）參保單位及參保人員違法責(zé)任1.參保單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，按照規(guī)定加收滯納金，并依法給予行政處罰。2.參保人員騙取醫(yī)保基金的，責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點零售藥店違法責(zé)任1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，市醫(yī)保部門有權(quán)責(zé)令其限期整改，暫?；蚪K止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法給予行政處罰。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店騙取醫(yī)?；鸬?，責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）醫(yī)保管理部門及工作人員違法責(zé)任1.醫(yī)保管理部門及工作人員在醫(yī)保管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法