病歷質(zhì)控管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷書(shū)寫(xiě)、審核、保管等相關(guān)工作的部門(mén)和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷質(zhì)量管理工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)基于客觀事實(shí)，不受主觀因素干擾，保證評(píng)價(jià)結(jié)果公正公平。3.全面全程原則：涵蓋病歷從書(shū)寫(xiě)到歸檔全過(guò)程的質(zhì)量管控，不放過(guò)任何一個(gè)環(huán)節(jié)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)對(duì)病歷質(zhì)量的監(jiān)測(cè)、分析和反饋，不斷完善管理措施，持續(xù)提升病歷質(zhì)量。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。（二）門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由掛號(hào)處工作人員或門(mén)（急）診護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3.門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情變化隨時(shí)記錄。4.手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程和預(yù)后等。5.麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。6.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。7.特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。8.病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。三、病歷審核制度（一）審核人員職責(zé)1.科室病歷質(zhì)控員：由各臨床科室指定專人擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室出院病歷的初步審核工作。對(duì)本科室病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行全面檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促責(zé)任醫(yī)師修改完善。2.病案室審核人員：負(fù)責(zé)對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行審核。重點(diǎn)審核病歷的規(guī)范性、合法性、完整性以及與醫(yī)療行為的一致性等，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)審核人員：定期抽查病歷，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，分析病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題及原因，提出改進(jìn)措施和建議，并監(jiān)督整改落實(shí)情況。（二）審核流程1.科室病歷質(zhì)控員在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成病歷的初步審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師溝通，督促其在[X]個(gè)工作日內(nèi)修改完畢。修改后的病歷再次提交審核，直至合格。2.科室病歷審核合格后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交至病案室。病案室審核人員在收到病歷后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，對(duì)不符合要求的病歷，填寫(xiě)《病歷審核反饋單》，詳細(xì)注明問(wèn)題所在，返回科室進(jìn)行整改?？剖艺耐瓿珊笤俅翁峤徊“甘覍徍?。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查審核，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分和綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題的病歷，組織相關(guān)科室進(jìn)行討論分析，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。（三）審核內(nèi)容1.規(guī)范性審核：包括病歷格式、書(shū)寫(xiě)字體、簽名蓋章、術(shù)語(yǔ)使用、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等是否符合規(guī)范要求。2.完整性審核：檢查病歷中各項(xiàng)內(nèi)容是否齊全，如入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)相關(guān)同意書(shū)等是否完整無(wú)缺。3.準(zhǔn)確性審核：核實(shí)病歷中記錄的病情、診斷、治療措施等信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)是否真實(shí)可靠，邏輯是否清晰合理。4.一致性審核：審查病歷中各項(xiàng)內(nèi)容之間是否相互一致，如診斷與檢查結(jié)果、治療措施與診斷是否相符等。四、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，涵蓋病歷書(shū)寫(xiě)的各個(gè)環(huán)節(jié)和方面。例如，病歷內(nèi)容完整性占[X]分，規(guī)范性占[X]分，準(zhǔn)確性占[X]分，一致性占[X]分等，總分[X]分。2.對(duì)于各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，明確具體的評(píng)分細(xì)則。如病歷首頁(yè)信息填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確得[X]分，每缺一項(xiàng)或一項(xiàng)有誤扣[X]分；病程記錄按時(shí)完成、內(nèi)容詳實(shí)得[X]分，未按時(shí)記錄或記錄不完整酌情扣分等。（二）評(píng)價(jià)方式1.定期評(píng)價(jià)：每月或每季度對(duì)歸檔病歷進(jìn)行集中評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每份病歷進(jìn)行打分。2.不定期抽查評(píng)價(jià)：醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)隨時(shí)對(duì)運(yùn)行病歷或歸檔病歷進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題。3.專項(xiàng)評(píng)價(jià)：針對(duì)特定類型的病歷（如疑難重癥病歷、手術(shù)病歷等）或特定時(shí)間段內(nèi)的病歷進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)，深入分析相關(guān)病歷質(zhì)量情況。（三）評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用1.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。對(duì)于病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室，給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，如績(jī)效加分、榮譽(yù)表彰等；對(duì)于病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，進(jìn)行績(jī)效扣分，并要求科室制定整改措施，限期提高病歷質(zhì)量。2.個(gè)人病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要參考依據(jù)。連續(xù)多次病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員，給予警告、暫停執(zhí)業(yè)等處理。五、病歷缺陷整改（一）缺陷識(shí)別與反饋1.審核人員在病歷審核過(guò)程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括缺陷內(nèi)容、所在頁(yè)碼、涉及醫(yī)師等信息。2.及時(shí)將病歷缺陷反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，反饋方式可采用書(shū)面《病歷審核反饋單》、電子信息系統(tǒng)提示等，明確指出缺陷問(wèn)題及整改要求。（二）整改措施制定與實(shí)施1.責(zé)任科室和醫(yī)師針對(duì)病歷缺陷分析原因，制定具體的整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改。整改措施應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，如加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)、建立病例討論制度等。2.科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)跟蹤整改措施的落實(shí)情況，確保整改工作有效執(zhí)行。對(duì)整改過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題，及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)匯報(bào)。（三）整改效果跟蹤與驗(yàn)證1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)病歷缺陷整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，驗(yàn)證整改效果。可通過(guò)再次審核病歷、抽查整改后的病歷等方式進(jìn)行。2.對(duì)于整改后仍不符合要求的病歷，責(zé)令科室繼續(xù)整改，并采取進(jìn)一步的管理措施，如增加審核頻次、組織專項(xiàng)培訓(xùn)等，直至病歷質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。六、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.病案室負(fù)責(zé)集中保管全院病歷。病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序和方式進(jìn)行整理、裝訂，確保病歷的完整性和安全性。2.建立病歷存儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備管理制度，保證病歷存儲(chǔ)環(huán)境適宜，防止病歷損壞、丟失、被盜等情況發(fā)生。定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新。3.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，確保數(shù)據(jù)安全可靠。同時(shí)，建立電子病歷訪問(wèn)權(quán)限管理制度，嚴(yán)格限制對(duì)電子病歷的訪問(wèn)，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改。（二）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱人需填寫(xiě)《病歷借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期間，借閱人應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借、復(fù)印、涂改、損毀病歷。3.嚴(yán)禁非醫(yī)療、教學(xué)、科研人員借閱病歷。對(duì)違反病歷借閱規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。七、病歷質(zhì)量監(jiān)控與數(shù)據(jù)分析（一）質(zhì)量監(jiān)控1.建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。通過(guò)日常審核、定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題。2.對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行定期通報(bào)，向全院各科室反饋病歷質(zhì)量總體