第三篇病理產(chǎn)科第九章高危妊娠c目錄CONTANTS01020305思維導(dǎo)圖概述護(hù)理工作過程小結(jié)04學(xué)習(xí)目標(biāo)06護(hù)考直擊思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：掌握高危妊娠的范疇、處理原則。熟悉高危妊娠的護(hù)理評估內(nèi)容和方法。了解、高危妊娠母兒監(jiān)護(hù)措施及臨床意義。

技能目標(biāo)：能夠?qū)Ω呶Ｈ焉锏漠a(chǎn)婦進(jìn)行整體護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)護(hù)生良好的職業(yè)素質(zhì)和行為習(xí)慣；具有關(guān)愛、尊重孕產(chǎn)婦意識；具有與孕產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行良好溝通的能力。概述高危妊娠（highriskpregnancy）是指妊娠期具有各種危險(xiǎn)因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒健康或?qū)е码y產(chǎn)的妊娠。護(hù)士應(yīng)對孕婦進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危孕婦并將其納入高危妊娠管理系統(tǒng)，以促進(jìn)良好的妊娠結(jié)局。第一節(jié)概述案例導(dǎo)入孫女士，38歲，G2P0。因“停經(jīng)29+2周，陰道流血3小時(shí)”急診入院。查體：體溫36.4℃，BP85/50mmHg,脈搏106次/分。宮高28cm，腹圍91cm。初步診斷“前置胎盤”入院。該孕婦因輾轉(zhuǎn)多地打工，未進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢，此前曾人工流產(chǎn)1次。請思考：1．該孕婦是否存在影響妊娠的高危因素？2．您認(rèn)為該病人是否屬于高危妊娠？

凡具有以下一個(gè)或一個(gè)以上因素者，均屬高危妊娠范疇。具有高危妊娠因素的孕婦成為高危孕婦。（一）孕婦自然狀況、家庭及社會經(jīng)濟(jì)因素（二）疾病因素1.孕婦有流產(chǎn)、異位妊娠或者異常分娩史2．妊娠并發(fā)癥3．各種妊娠合并癥4．可能發(fā)生分娩異常者5．妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)性毒物、服用過對胎兒有影響的藥物。（三）心理因素一、范疇

二、高危妊娠評分

為了早期識別高危產(chǎn)婦，護(hù)士應(yīng)根據(jù)Nesbitt評分指標(biāo)（表10-1）對孕婦進(jìn)行評分。該評分指標(biāo)的總分為100分，根據(jù)各種危險(xiǎn)因素的分值進(jìn)行減分，最后得分低于70分為高危妊娠范疇。特別注意，孕婦的情況會隨著妊娠進(jìn)展而變化，當(dāng)出現(xiàn)新的高危因素時(shí)護(hù)士應(yīng)重新進(jìn)行評分。第二節(jié)高危妊娠的監(jiān)護(hù)措施案例導(dǎo)入

孫女士，38歲，G2P0。因“停經(jīng)29+2周，陰道流血3小時(shí)”急診入院。查體：體溫36.4℃，BP85/50mmHg,脈搏106次/分。宮高28cm，腹圍91cm。初步診斷“前置胎盤”入院。該孕婦因輾轉(zhuǎn)多地打工，未進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢，此前曾人工流產(chǎn)1次。請思考：1．孫女士詢問孩子的安危，如何做好胎兒的監(jiān)護(hù)？2．如何做好孫女士的監(jiān)護(hù)？一、人工監(jiān)護(hù)

1．根據(jù)末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)的時(shí)間、胎動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間確定孕齡。2．測量宮底高度及腹圍，判斷孕齡及估計(jì)胎兒大小，以了解胎兒宮內(nèi)的發(fā)育情況。3．監(jiān)護(hù)胎心率及胎動(dòng)以判斷胎兒宮內(nèi)的狀態(tài)，胎心聽診是臨床普遍使用的最簡單的方法。可用聽診器或多普勒監(jiān)測，判斷胎心率是否正常。胎動(dòng)計(jì)數(shù)史評功胎兒在宮內(nèi)是否缺氧的方法之一，根據(jù)12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)判斷是否正常。4．妊娠圖動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)：每次產(chǎn)前檢查所測得的宮底高度、腹圍、血壓、體重、胎頭雙頂徑、胎心率等標(biāo)記在妊娠圖上并繪成曲線，觀察妊娠動(dòng)態(tài)變化。二、儀器監(jiān)護(hù)

（一）B超檢查

B超檢查可測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長、胎盤定位、羊水量等，是觀察胎兒發(fā)育情況的一種有效可靠和簡便方法，并可估計(jì)孕齡、預(yù)產(chǎn)期、胎兒體重，了解有無畸形及胎盤成熟度等。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)

電子胎兒監(jiān)護(hù)（electronicfetalmonitoring，EFM）可以連續(xù)觀察并記錄胎心率（fetalheartrate，F(xiàn)HR）的動(dòng)態(tài)變化，還可以了解胎動(dòng)、宮縮與胎心的關(guān)系，預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。EFM包括內(nèi)監(jiān)護(hù)、外監(jiān)護(hù)兩種形式。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)（1）基線胎心率（FHR-baseline，BFHR）正常胎心率110～160次/分，如＞160次/分或＜110次/分，歷時(shí)10分鐘，稱心動(dòng)過速或過緩。胎心率基線變異：包括基線擺動(dòng)幅度和擺動(dòng)頻率。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)（2）胎心率一過性變化加速：是指子宮收縮時(shí)胎心率增加≥15次/分、持續(xù)時(shí)間＞15秒，是胎兒情況良好的表現(xiàn)，其原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的，短暫的加速是無害的。若臍靜脈持續(xù)受壓，則發(fā)展為減速。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)（2）胎心率一過性變化早期減速：指減速與子宮收縮幾乎同時(shí)開始，不受體位或吸氧而改變，宮縮消失后胎心率恢復(fù)正常，減速下降幅度＜50次/分，時(shí)間短，恢復(fù)快。這是宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少所致。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)（2）胎心率一過性變化變異減速：是指宮縮開始后胎心率不一定減慢，減速與宮縮的關(guān)系并不是恒定的。但出現(xiàn)后下降迅速，下降幅度大（＞70次/分），持續(xù)長短不一，恢復(fù)也迅速。一般認(rèn)為因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)（2）胎心率一過性變化晚期減速：指減速發(fā)生在宮縮開始后一段時(shí)間（多在高峰后）出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度＜50次/分，持續(xù)時(shí)間長，恢復(fù)亦緩慢。它的出現(xiàn)一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)對胎兒的安危予以高度注意。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)2．預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力（1）無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest,NST）NST反應(yīng)型：監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速，妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/分，持續(xù)時(shí)間≥10秒，已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價(jià)值。在FHR基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，電子胎兒監(jiān)護(hù)達(dá)到NST反應(yīng)型即可。NST無反應(yīng)型：指超過40分鐘沒有足夠的胎心加速。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)2．預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力（2）縮宮素激惹試驗(yàn)（oxytocinchallengetest，OCT）OCT陰性指無晚期減速或明顯的變異減速；OCT陽性指50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速；可疑陽性指間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速；可疑過度刺激指宮縮＞5次/10分鐘、每次宮縮持續(xù)時(shí)間＞90秒時(shí)出現(xiàn)胎心減速；不滿意的OCT/CST指宮縮頻率＜3次/分鐘或出現(xiàn)無法解釋的圖形。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)3．羊膜鏡檢查

羊膜鏡是在胎膜完整時(shí)插入子宮頸管觀察羊膜及羊水情況的器械。應(yīng)用羊膜鏡觀察羊水性狀，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，達(dá)到監(jiān)護(hù)胎兒的目的。當(dāng)羊水呈黃色、黃綠色、褐綠色時(shí)，提示胎兒有不同程度的缺氧。死胎時(shí)羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。二、儀器監(jiān)護(hù)

（二）電子胎兒監(jiān)護(hù)4．胎兒生物物理監(jiān)測

根據(jù)胎心電子監(jiān)護(hù)NST結(jié)果及B型超聲監(jiān)測的胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)FRM、胎動(dòng)FM、肌張力FT及羊水量AFV四項(xiàng)內(nèi)容綜合分析評分，以判定胎兒有無急慢性缺氧的產(chǎn)前監(jiān)測方法。根據(jù)Manning評分法來估計(jì)胎兒缺氧表現(xiàn)，共5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)2分，滿分10分，能夠比較準(zhǔn)確反映胎兒是否缺氧。0分提示有急慢性缺氧，2分提示有急性缺氧伴慢性缺氧，4分提示有急性缺氧或慢性缺氧，6分提示有可疑急慢性缺氧，8分為急性或慢性缺氧的可能性小。三、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)

（一）胎盤功能檢查1.孕婦雌三醇（E3）

＜

34.7μmol(10mg)/24h尿?yàn)槲ｋU(xiǎn)值，提示胎盤功能低下；2.孕婦血清游離雌三醇（E3）測定急驟下降或下降＞50%時(shí)說明胎兒有宮內(nèi)死亡危險(xiǎn)。3.孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值測定該值足月妊娠＜4mg/L或突然下降50%，提示胎盤功能低下。4.孕婦血清妊娠特異性β1糖蛋白特定若該值于足月妊娠＜100mg/L，提示胎盤功能障礙。5.臍動(dòng)脈血流S/D值若S/D值≥3為異常，應(yīng)及時(shí)處理。三、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)

（二）胎兒成熟度檢查

除正確推算孕周、測量子宮大小及腹圍、B超測量胎兒雙頂徑外，可抽取羊水作羊水分析，判斷不同器官的成熟度。1.卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值該比值≥2提示胎兒肺成熟。2.泡沫實(shí)驗(yàn)或羊水震蕩試驗(yàn)兩管均有完整的泡沫環(huán)，提示肺成熟。3.磷酸酰甘油（PG）特定：＞3%提示肺成熟。三、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)

（三）胎兒缺氧程度檢查1.胎兒頭皮血pH值測定正常pH為7.25～7.35之間，pH為7.21～7.24時(shí)提示胎兒可疑輕度酸中毒，pH≤7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒存在。2.胎兒血氧飽和度（FSO2）測定用于監(jiān)測胎兒氧合狀態(tài)和胎兒酸堿平衡狀態(tài)，是診斷胎兒窘迫、預(yù)測新生兒酸中毒的重要指標(biāo)。若FSO2＜30%，應(yīng)立即采取干預(yù)措施。三、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)

（四）胎兒先天性/遺傳性疾病的檢查

對高風(fēng)險(xiǎn)生育先天遺傳缺陷患兒的孕婦應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，又稱為宮內(nèi)診斷或出生前診斷，指在出生前應(yīng)用影像學(xué)、生物化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，了解胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況。產(chǎn)前診斷的方法包括非侵襲性檢查和侵襲性檢查，前者包括孕婦血清與尿液成分檢測、超聲檢測、X線、CT、磁共振等，后者包括羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛穿刺取樣、經(jīng)皮臍血穿刺術(shù)、胎兒組織活檢等。三、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)

（五）化驗(yàn)室檢查

檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血型、血糖及糖耐量。必要時(shí)應(yīng)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿粘稠度以及凝血酶原、血纖維蛋白原等。第三節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理案例導(dǎo)入

孫女士，38歲，G2P0。因“停經(jīng)29+2周，陰道流血3小時(shí)”急診入院。查體：體溫36.4℃，BP85/50mmHg,脈搏106次/分。宮高28cm，腹圍91cm。初步診斷為“前置胎盤”收入院。孫女士的責(zé)任護(hù)士請思考：1．您作為孫女士的責(zé)任護(hù)士，應(yīng)如何對孫女士實(shí)施整體護(hù)理？2．孫女士非常擔(dān)心孩子的安危，應(yīng)如何做好心理護(hù)理？護(hù)理評估

（一）健康史了解孕婦月經(jīng)史、生育史、既往史、家族史等，妊娠期是否用過可能對胎兒生長發(fā)育有影響的藥物、有無接受過放射線檢查、是否有過病毒性感染等。（二）身心狀況了解孕婦年齡、身高、步態(tài)、體重等。檢測孕婦血壓情況，若血壓≥140/90mmHg或比基礎(chǔ)血莊升高30/15mmHg者為異常。評估有無心臟雜音及心功能。測量宮高、腹圍，判斷是否與停經(jīng)周數(shù)相符。根據(jù)孕婦的宮高、腹圍、B型超聲檢查等估計(jì)胎兒體重。監(jiān)測胎兒胎心率變化，指導(dǎo)孕婦學(xué)會自數(shù)胎動(dòng)，12小時(shí)胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜10次或逐日下隆超過50%者，或胎動(dòng)計(jì)數(shù)明顯增加后出現(xiàn)胎動(dòng)消失，均提示胎兒有宮內(nèi)窘迫。護(hù)理評估

（三）心理-社會狀況

高危妊娠孕婦常擔(dān)心自身和胎兒健康，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲哀等情緒，也會也會因?yàn)槿焉锊l(fā)癥／合并癥的存在與繼續(xù)維持妊娠相矛盾而感到煩躁，無助。應(yīng)全面評估高危妊娠孕婦的心理狀態(tài)，應(yīng)對機(jī)制及社會支持系統(tǒng)。（四）輔助檢查具體內(nèi)容詳見本章第二節(jié)高危妊娠婦女的監(jiān)護(hù)。常見護(hù)理診斷/合作性問題

1.有母子受傷的危險(xiǎn)與高危因素導(dǎo)致胎兒血氧供應(yīng)和（或）利用異常有關(guān)。2.焦慮/恐懼與擔(dān)心自身及胎兒健康、妊娠出現(xiàn)不良結(jié)局有關(guān)。3.知識缺乏缺乏孕期保健知識及胎兒評估等知識。護(hù)理目標(biāo)1.胎兒未出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。2.孕婦學(xué)會如何合理膳食、活動(dòng)與休息、胎動(dòng)計(jì)數(shù)等知識。3.孕婦對妊娠過程有理性的認(rèn)知，既不放松警惕，又不過分擔(dān)心。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.臥床休息一般建議孕婦取左側(cè)臥位，改善腎臟及子宮-胎盤血液循環(huán)。若孕婦有心臟病、陰道流血、早產(chǎn)、胎膜早破等，必要時(shí)絕對臥床。2.增加營養(yǎng)孕婦的健康及營養(yǎng)狀態(tài)對胎兒的生長發(fā)育極為重要。與孕婦討論食譜及烹飪方法，提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，增加營養(yǎng)，保證胎兒發(fā)育需要。若孕婦存在營養(yǎng)不良、貧血、胎盤功能減退、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，應(yīng)給予高蛋白、高能量飲食，并補(bǔ)充足夠的維生素、礦物質(zhì)和微量元素。對胎兒增長過快者則要控制飲食。護(hù)理措施（二）針對病因的預(yù)防及護(hù)理1.遺傳性疾病積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。2.妊娠并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。3.妊娠合并癥加強(qiáng)孕期保鍵，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)和項(xiàng)目，定期檢測合并癥的病情變化，指導(dǎo)孕婦合理營養(yǎng)、活動(dòng)與休息，遵醫(yī)囑給藥，適時(shí)終止妊娠。護(hù)理措施（三）病情觀察及護(hù)理

指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，酌情增加檢查的項(xiàng)目和次數(shù)。嚴(yán)密觀察孕婦陰道流血、水腫、腹痛等癥狀和體征，觀察胎兒生長發(fā)育是否正常、是否有宮內(nèi)缺氧，及時(shí)做好母兒的病情觀察與監(jiān)護(hù)記錄。護(hù)理措施（四）健康教育幫助孕婦加強(qiáng)自我監(jiān)護(hù)，提高其自我管理的能力。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣褲。保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)良好。指導(dǎo)孕婦婦自測胎動(dòng)。告知孕婦若出現(xiàn)胎動(dòng)異常、陰道流血／流液、頭暈、心悸等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。護(hù)理措施（五）心理護(hù)理

引導(dǎo)孕婦積極應(yīng)對健康相關(guān)問題，緩解其心理壓力與焦慮、緊張的情緒。各種檢查和操作之前向孕婦解釋，提供指導(dǎo)，告知全過程及注意事項(xiàng)。鼓勵(lì)和指導(dǎo)孕婦家人參與圍產(chǎn)保健，提供有利于孕婦傾訴和休息的環(huán)境。護(hù)理措施（六）產(chǎn)科疾病的預(yù)防與處理1.提高胎兒對缺氧的耐受力如10%葡萄糖500ml加維生素C2g靜脈緩慢滴注