煙臺醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與宗旨為了加強煙臺市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，根據(jù)國家和山東省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于煙臺市行政區(qū)域內(nèi)各類城鎮(zhèn)用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，和具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險保障參保人員的基本醫(yī)療需求，重點保障符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費用。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，確保參保人員在醫(yī)療保險待遇享受上的平等權(quán)利。3.收支平衡：合理籌集和使用醫(yī)療保險基金，確?；鹗罩胶?，略有結(jié)余，以維持醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。4.屬地管理：醫(yī)療保險實行屬地化管理，參保單位和參保人員應(yīng)按照其所在地區(qū)的規(guī)定參加醫(yī)療保險。二、醫(yī)療保險基金籌集（一）職工醫(yī)療保險基金籌集1.單位繳費：各類城鎮(zhèn)用人單位按照本單位工資總額的一定比例繳納職工醫(yī)療保險費。繳費比例根據(jù)國家和省規(guī)定以及本市經(jīng)濟社會發(fā)展情況適時調(diào)整。2.職工個人繳費：職工個人按照本人工資收入的一定比例繳納醫(yī)療保險費。個人繳費比例同樣根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行，并隨經(jīng)濟社會發(fā)展進行適當(dāng)調(diào)整。3.繳費基數(shù)：單位和職工繳納醫(yī)療保險費的基數(shù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般以職工上年度月平均工資為繳費基數(shù)，工資收入超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，以規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)作為繳費基數(shù)；工資收入低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，以實際工資收入作為繳費基數(shù)，但不得低于本市規(guī)定的最低繳費基數(shù)。（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金籌集1.個人繳費：具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同年齡段和政策調(diào)整情況進行設(shè)定，以確保城鄉(xiāng)居民能夠公平享有基本醫(yī)療保障。2.政府補助：政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險給予適當(dāng)補助，補助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政策要求以及本市財政狀況確定，并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展逐步提高。3.其他籌資渠道：鼓勵社會力量通過捐贈、資助等方式支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展。探索建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險多渠道籌資機制，以增強基金保障能力。（三）基金管理與監(jiān)督1.基金管理：醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用?；鸢凑諊乙?guī)定的險種分別建賬、分賬核算，執(zhí)行統(tǒng)一的財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。2.基金監(jiān)督：建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，加強對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。財政、審計、醫(yī)保等部門應(yīng)各司其職，密切配合，定期對基金進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩Ｍ瑫r，鼓勵社會各界對醫(yī)療保險基金使用情況進行監(jiān)督，設(shè)立舉報獎勵制度，對舉報違規(guī)行為經(jīng)查實的，給予舉報人適當(dāng)獎勵。三、醫(yī)療保險待遇（一）職工醫(yī)療保險待遇1.住院待遇：參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，按照一定比例報銷。報銷比例根據(jù)醫(yī)院等級、費用分段等因素確定，一般來說，一級醫(yī)院報銷比例較高，三級醫(yī)院報銷比例相對較低。同時，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人負(fù)擔(dān)，最高支付限額以上的費用通過大病保險等補充醫(yī)療保險制度解決。2.門診待遇：普通門診：參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，在規(guī)定的報銷范圍內(nèi)按照一定比例報銷。報銷比例和報銷限額根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行，以保障職工日常門診就醫(yī)需求。門診慢性?。夯加幸?guī)定慢性病的參保職工，經(jīng)申請認(rèn)定后，門診治療慢性病的醫(yī)療費用按照規(guī)定報銷。門診慢性病病種范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)等根據(jù)實際情況適時調(diào)整，以滿足慢性病患者長期治療的需求。門診大病：參保職工患有規(guī)定的門診大病病種，其門診大病醫(yī)療費用按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷，進一步減輕門診大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇1.住院待遇：城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，按照相應(yīng)比例報銷。報銷比例同樣根據(jù)醫(yī)院等級、費用分段等因素確定，與職工醫(yī)療保險相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院報銷政策更加注重保障基本醫(yī)療需求，同時考慮到城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟承受能力。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額也根據(jù)城鄉(xiāng)居民的實際情況進行設(shè)定。2.門診待遇：普通門診：城鄉(xiāng)居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按照規(guī)定比例報銷。通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診報銷比例，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民首診在基層，促進分級診療制度的實施。門診慢性病：城鄉(xiāng)居民門診慢性病待遇與職工醫(yī)療保險類似，患有規(guī)定慢性病的居民，經(jīng)申請認(rèn)定后，門診治療慢性病的醫(yī)療費用按照規(guī)定報銷。門診慢性病病種范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)城鄉(xiāng)居民的疾病譜和醫(yī)療需求進行確定和調(diào)整。門診大病：城鄉(xiāng)居民門診大病醫(yī)療費用按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷，確保城鄉(xiāng)居民患有重大疾病時能夠得到有效的醫(yī)療保障。（三）醫(yī)療救助1.救助對象：醫(yī)療救助對象包括特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群體。2.救助方式：資助參保：對特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費部分給予全額資助，確保其能夠及時參保，享受醫(yī)療保險待遇。門診救助：對救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合規(guī)定的給予一定比例的救助。門診救助主要針對患有慢性病需要長期門診治療的救助對象，幫助其減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。住院救助：救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，給予適當(dāng)救助。住院救助根據(jù)救助對象的困難程度和醫(yī)療費用情況確定救助比例和救助金額，以緩解其因病致貧、因病返貧的問題。四、醫(yī)療保險服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點資格申請：醫(yī)療機構(gòu)自愿向醫(yī)保部門提出定點申請，并提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療服務(wù)能力、內(nèi)部管理制度等。醫(yī)保部門按照規(guī)定的條件和程序進行審核評估，確定符合條件的醫(yī)療機構(gòu)為定點醫(yī)療機構(gòu)。2.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面的內(nèi)容，確保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保部門建立定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核機制，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行考核評估?？己私Y(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算、定點資格掛鉤，對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理措施。（二）定點零售藥店管理1.定點資格申請：零售藥店向醫(yī)保部門提出定點申請，提交相關(guān)材料，如藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師配備情況等。醫(yī)保部門按照規(guī)定進行審核，確定符合條件的零售藥店為定點零售藥店。2.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)保部門與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議主要包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保藥品銷售管理、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)對接等內(nèi)容，確保定點零售藥店為參保人員提供規(guī)范的藥品銷售服務(wù)。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保部門對定點零售藥店進行監(jiān)督考核，重點檢查藥品質(zhì)量、醫(yī)保藥品銷售管理、費用結(jié)算等情況。考核結(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算、定點資格掛鉤，對違反服務(wù)協(xié)議的定點零售藥店，醫(yī)保部門將采取相應(yīng)的處理措施，以保障參保人員的用藥安全和醫(yī)保基金的合理使用。（三）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療規(guī)范：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的診療規(guī)范、臨床路徑等，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)禁過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.藥品管理：定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法律法規(guī)，加強藥品采購、儲存、銷售等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得擅自使用目錄外藥品，不得誘導(dǎo)參保人員使用高價藥品。3.費用結(jié)算管理：定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式和時間與醫(yī)保部門進行費用結(jié)算。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費用結(jié)算政策，如實申報醫(yī)療費用，不得虛報、多報、漏報費用。醫(yī)保部門按照服務(wù)協(xié)議和考核結(jié)果及時結(jié)算醫(yī)保費用，對違規(guī)費用不予支付。五、醫(yī)療保險信息化建設(shè)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺：整合職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。醫(yī)保信息平臺應(yīng)具備參保登記、繳費管理、待遇審核、費用結(jié)算、基金監(jiān)管等功能，為醫(yī)療保險管理提供高效、便捷的信息化支撐。2.推進醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店信息系統(tǒng)的對接：實現(xiàn)醫(yī)保費用直接結(jié)算，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥時，只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)保報銷費用由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店直接結(jié)算，減少參保人員墊付資金和跑腿報銷的麻煩。3.加強信息安全管理：建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，加強信息系統(tǒng)的安全防護，保障參保人員信息安全。采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等技術(shù)措施，防止信息泄露、篡改和丟失。（二）數(shù)據(jù)應(yīng)用1.數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計工作。通過對參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)療費用、基金運行等數(shù)據(jù)的分析，掌握醫(yī)療保險運行情況，為政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供決策依據(jù)。2.智能監(jiān)控：建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進行實時監(jiān)控。及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警違規(guī)行為，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度。3.決策支持：通過數(shù)據(jù)分析和挖掘，為醫(yī)保政策調(diào)整、基金預(yù)算編制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估等提供決策支持。例如，根據(jù)參保人員疾病譜變化和醫(yī)療費用增長情況，調(diào)整醫(yī)保藥品目錄和報銷政策；根據(jù)基金運行情況，合理確定基金預(yù)算和籌資標(biāo)準(zhǔn)。六、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（一）職工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)1.省內(nèi)轉(zhuǎn)移：參保人員在省內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移職工醫(yī)療保險關(guān)系的，無需辦理醫(yī)保個人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)，只需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在新就業(yè)地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。2.跨省轉(zhuǎn)移：參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)療保險關(guān)系的，按照國家規(guī)定辦理醫(yī)保個人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。醫(yī)保個人賬戶資金隨醫(yī)保關(guān)系一并轉(zhuǎn)移，參保人員在新就業(yè)地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)1.市內(nèi)轉(zhuǎn)移：參保人員在本市內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系的，無需辦理醫(yī)保個人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)，只需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在新參保地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。2.省內(nèi)轉(zhuǎn)移：參保人員在省內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系的，按照省規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在新參保地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。3.跨省轉(zhuǎn)移：參保人員跨省轉(zhuǎn)移城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系的，按照國家規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在新參保地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。七、法律責(zé)任（一）參保單位和參保人員的法律責(zé)任1.參保單位未按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)保部門責(zé)令限期繳納，并按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。2.參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的法律責(zé)任1.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保部門將按照服務(wù)協(xié)議的約定進行處理，包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基