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文檔簡介
游樂場受傷賠償協(xié)議書甲方(游樂場運營方):姓名:______________________身份證號:________________地址:____________________聯(lián)系電話:________________乙方(受傷方):姓名:______________________身份證號:________________地址:____________________聯(lián)系電話:________________鑒于乙方在甲方經營的游樂場游玩過程中意外受傷,甲乙雙方經平等、自愿、充分協(xié)商,就賠償事宜達成如下協(xié)議:一、事故經過[具體日期],乙方在甲方經營的位于[游樂場詳細地址]的游樂場游玩[游樂項目名稱]時,因[闡述導致受傷的具體原因],造成身體受傷。事故發(fā)生后,甲方及時將乙方送往[醫(yī)院名稱]進行救治,支付了部分醫(yī)療費用。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費:甲方承擔乙方因本次受傷所產生的全部合理醫(yī)療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。截至本協(xié)議簽訂之日,乙方已產生醫(yī)療費用共計人民幣[X]元,甲方已支付[X]元,剩余未支付部分甲方應在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內一次性支付給乙方。后續(xù)若因本次受傷需要繼續(xù)治療產生的醫(yī)療費用,由甲方憑有效票據(jù)在費用產生后[X]個工作日內支付給乙方。2.誤工費:乙方因受傷導致無法正常工作,甲方按照乙方實際誤工天數(shù),以乙方受傷前平均日工資[X]元為標準,向乙方支付誤工費。經核算,乙方誤工天數(shù)為[X]天,誤工費共計人民幣[X]元,甲方應在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內一次性支付給乙方。3.護理費:考慮到乙方受傷期間生活需要護理,甲方按照每天[X]元的標準,向乙方支付護理費。護理期限為[X]天,護理費共計人民幣[X]元,甲方應在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內一次性支付給乙方。4.營養(yǎng)費:甲方給予乙方營養(yǎng)費人民幣[X]元,以促進乙方身體恢復,該款項甲方應在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內一次性支付給乙方。5.交通費:乙方因本次受傷就醫(yī)、復查等產生的合理交通費用,憑有效票據(jù)由甲方實報實銷。截至本協(xié)議簽訂之日,乙方已產生交通費用共計人民幣[X]元,甲方應在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內一次性支付給乙方。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項賠償費用總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。三、支付方式甲方應按照本協(xié)議約定的時間和金額,將賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________四、雙方權利與義務1.甲方權利與義務-有權對乙方提供的相關費用票據(jù)及證明材料進行核實。-按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項。-協(xié)助乙方辦理可能需要的保險理賠等相關手續(xù)。2.乙方權利與義務-按照本協(xié)議約定獲得相應的賠償款項。-向甲方提供真實、有效的醫(yī)療費用票據(jù)、診斷證明、誤工證明等相關材料。-在收到甲方支付的賠償款項后,不得再就本次受傷事件向甲方主張任何其他費用或賠償,包括但不限于后續(xù)治療費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等(如因本次受傷引發(fā)的后續(xù)疾病或并發(fā)癥,經權威醫(yī)療機構鑒定確與本次事故存在因果關系的除外)。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方因主張權利而產生的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費等。2.若乙方提供虛假的費用票據(jù)、證明材料或違反本協(xié)議約定再次向甲方主張賠償,甲方有權要求乙方返還已支付的全部賠償款項,并承擔甲方因處理相關事宜而產生的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費等。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________
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