暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎護(hù)理本次講解將全面介紹暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎的急救與綜合護(hù)理措施，聚焦并發(fā)癥預(yù)防與預(yù)后管理，幫助醫(yī)護(hù)人員提升對(duì)這一危重疾病的救治能力。作者：什么是暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎奈瑟菌引發(fā)的急性化膿性腦膜炎，具有以下特點(diǎn)：臨床進(jìn)展極其迅速病情兇險(xiǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)危及生命主要侵犯腦膜和脊髓膜常伴有菌血癥和多系統(tǒng)損害疫情與流行病學(xué)特征季節(jié)性分布多發(fā)于冬春季節(jié)，氣溫低且干燥時(shí)病例明顯增多環(huán)境因素集體生活環(huán)境（如學(xué)校、軍營(yíng)、寄宿制學(xué)校）易爆發(fā)流行區(qū)域差異我國(guó)北方省份發(fā)病率高于南方，"腦膜炎帶"地區(qū)尤為常見病因與傳播途徑病原體腦膜炎奈瑟菌（Neisseriameningitidis），革蘭陰性雙球菌傳播途徑主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播密切接觸患者或攜帶者的分泌物高危人群兒童及青少年（尤其是5歲以下兒童）集體單位人員（軍人、學(xué)生等）免疫功能低下者主要臨床表現(xiàn)高熱體溫迅速升高至39-40℃，伴寒戰(zhàn)、面色潮紅劇烈頭痛持續(xù)性頭痛，多位于前額或枕部，伴嘔吐，不易緩解皮膚瘀點(diǎn)瘀斑特征性表現(xiàn)，多見于下肢和臀部，壓之不褪色腦膜刺激征明顯：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征和布魯金斯基征陽性暴發(fā)型的特殊表現(xiàn)癥狀發(fā)展極快從發(fā)病到危重癥狀僅數(shù)小時(shí)病情可在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化病死率高達(dá)40-60%主要特征大量皮膚紫癜與瘀斑腎上腺出血（Waterhouse-Friderichsen綜合征）播散性血管內(nèi)凝血（DIC）暴發(fā)型腦膜炎特征性皮膚表現(xiàn)：廣泛紫癜和瘀斑診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)急性起病、高熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、腦膜刺激征腦脊液檢查外觀渾濁，壓力增高，白細(xì)胞數(shù)明顯升高（以中性粒細(xì)胞為主），蛋白升高，葡萄糖降低微生物學(xué)檢查涂片發(fā)現(xiàn)腦膜炎奈瑟菌，培養(yǎng)陽性，或PCR檢測(cè)陽性病原學(xué)診斷腦脊液檢查腦脊液涂片：革蘭染色顯示革蘭陰性雙球菌苯胺藍(lán)染色可見腦膜炎奈瑟菌腦脊液培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)48-72小時(shí)血液檢查血培養(yǎng)：暴發(fā)型患者血培養(yǎng)陽性率高聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：快速、靈敏度高血清學(xué)檢查：抗體檢測(cè)，用于流行病學(xué)調(diào)查病情分型普通型進(jìn)展相對(duì)緩慢典型腦膜刺激征明顯預(yù)后較好，病死率低暴發(fā)型-休克型急性起病，迅速發(fā)展為感染性休克廣泛紫癜，多器官功能衰竭病死率極高暴發(fā)型-腦型早期出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦水腫意識(shí)障礙、驚厥、昏迷神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多暴發(fā)型危重分型與預(yù)警信號(hào)休克型預(yù)警信號(hào)血壓下降或測(cè)不出四肢厥冷，出冷汗皮膚廣泛紫癜尿量減少（<0.5ml/kg/h）乳酸水平升高（>4mmol/L）腦型預(yù)警信號(hào)持續(xù)抽搐難以控制意識(shí)障礙進(jìn)行性加重瞳孔改變（不等大或固定）呼吸節(jié)律異常去大腦強(qiáng)直或去腦質(zhì)姿勢(shì)護(hù)理目標(biāo)維持生命體征保障呼吸循環(huán)穩(wěn)定，防止急性循環(huán)衰竭控制感染發(fā)展快速殺滅病原體，控制炎癥反應(yīng)防控并發(fā)癥預(yù)防休克、腦水腫等致命并發(fā)癥改善預(yù)后降低病死率及致殘率，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥隔離與環(huán)境護(hù)理隔離措施按呼吸道傳染病要求單間隔離使用負(fù)壓病房（如有條件）醫(yī)護(hù)人員佩戴N95口罩、手套嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染環(huán)境控制保持病房通風(fēng)，每日開窗2-3次溫度維持在22-24℃濕度控制在50-60%降低環(huán)境噪音，避免強(qiáng)光刺激監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1：生命體征體溫監(jiān)測(cè)每1-2小時(shí)測(cè)量一次，高熱時(shí)每30分鐘監(jiān)測(cè)，記錄體溫曲線變化血壓與脈搏暴發(fā)型患者每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次，注意低血壓和脈壓差變小呼吸監(jiān)測(cè)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，注意呼吸暫?；虺笔胶粑庾R(shí)狀態(tài)定時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，記錄瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及肢體活動(dòng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)2：神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估要點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏迷瞳孔觀察：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng)肢體活動(dòng)：自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)稱性、肌力腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)臨床癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫意識(shí)改變：煩躁、嗜睡、昏迷庫欣反應(yīng)：血壓升高，脈搏減慢特殊護(hù)理：休克監(jiān)測(cè)與處理1快速評(píng)估立即評(píng)估休克嚴(yán)重程度：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚溫度、脈搏強(qiáng)度2建立靜脈通路至少建立兩條大口徑靜脈通路，必要時(shí)建立中心靜脈通路3液體復(fù)蘇按20ml/kg快速輸注晶體液，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整追加量4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、乳酸水平、尿量變化5嚴(yán)密記錄24小時(shí)精確記錄出入量，每小時(shí)評(píng)估液體平衡狀態(tài)藥物護(hù)理1：抗生素應(yīng)用首選藥物青霉素G：成人20萬IU/kg/d，兒童20-40萬IU/kg/d靜滴三代頭孢類：頭孢曲松2g，每12小時(shí)一次用藥原則早期、足量、足療程（至少7-10天）首劑加倍，確?？焖龠_(dá)到有效血藥濃度嚴(yán)格按時(shí)給藥，維持穩(wěn)定血藥濃度密切觀察藥物不良反應(yīng)藥物護(hù)理2：聯(lián)合用藥重癥聯(lián)合用藥方案青霉素聯(lián)合氯霉素：協(xié)同作用增強(qiáng)殺菌效果青霉素聯(lián)合三代頭孢：擴(kuò)大抗菌譜，應(yīng)對(duì)可能的耐藥給藥注意事項(xiàng)開始治療應(yīng)首劑加倍，確保血藥濃度迅速達(dá)到有效水平使用合理的給藥間隔，避免藥物濃度波動(dòng)過大不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)青霉素過敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、過敏性休克氯霉素骨髓抑制：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化藥物護(hù)理3：抗炎與免疫治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用地塞米松：0.15mg/kg，每6小時(shí)一次甲強(qiáng)龍：10-30mg/kg/d，分次給藥適應(yīng)癥：顱內(nèi)壓增高、腦水腫明顯療程：2-4天，避免長(zhǎng)期使用靜脈丙種球蛋白劑量：400mg/kg/d，連用3-5天作用：增強(qiáng)免疫功能，中和毒素適用于：暴發(fā)型、免疫功能低下患者注意：輸注速度控制，觀察過敏反應(yīng)對(duì)癥護(hù)理1：降溫與脫水物理降溫溫水擦浴、冰袋敷額部和腋窩、降溫毯避免寒戰(zhàn)，注意皮膚保護(hù)藥物降溫對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬（避免阿司匹林）嚴(yán)格控制用藥間隔，避免超劑量脫水降顱壓20%甘露醇：0.25-1.0g/kg，每4-6小時(shí)一次監(jiān)測(cè)血滲透壓及腎功能，控制滴速對(duì)癥護(hù)理2：抗抽搐抗癲癇藥物應(yīng)用地西泮：0.2-0.3mg/kg，緩慢靜推苯巴比妥：10-15mg/kg負(fù)荷量，然后3-5mg/kg/d維持丙戊酸鈉：15-45mg/kg負(fù)荷量，后5-10mg/kg每8小時(shí)抽搐發(fā)作護(hù)理保持氣道通暢，防止舌咬傷（勿強(qiáng)塞物品）松解衣物，側(cè)臥位預(yù)防誤吸保護(hù)患者免受傷害，記錄發(fā)作持續(xù)時(shí)間準(zhǔn)備吸氧及氣管插管設(shè)備對(duì)癥護(hù)理3：呼吸循環(huán)支持氧療支持維持血氧飽和度>94%，重癥患者考慮面罩或儲(chǔ)氧袋給氧機(jī)械通氣意識(shí)障礙或呼吸衰竭患者及時(shí)氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣循環(huán)支持持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、CVP、乳酸水平，調(diào)整液體及升壓藥升壓藥使用液體復(fù)蘇后仍低血壓者使用去甲腎上腺素或多巴胺水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)與液體平衡水電解質(zhì)管理精確管理輸入輸出，每小時(shí)記錄出入量密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是鈉、鉀水平防止抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）腦水腫期適當(dāng)限制液體（維持輕度負(fù)平衡）營(yíng)養(yǎng)支持意識(shí)清楚患者鼓勵(lì)高熱量、高蛋白飲食意識(shí)障礙患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥患者需計(jì)算能量需求（25-30kcal/kg/d）監(jiān)測(cè)白蛋白和總蛋白，必要時(shí)白蛋白補(bǔ)充并發(fā)癥防控1：休克1早期識(shí)別密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量、末梢灌注、意識(shí)狀態(tài)變化警惕四肢發(fā)涼、皮膚花紋、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)2快速干預(yù)足量擴(kuò)容：首小時(shí)給予20-40ml/kg晶體液抗生素應(yīng)用：確診后1小時(shí)內(nèi)靜脈給予抗生素3血管活性藥物補(bǔ)液后仍低血壓者及時(shí)使用多巴胺（5-20μg/kg/min）難治性休克加用去甲腎上腺素或腎上腺素4監(jiān)測(cè)指標(biāo)尿量維持>0.5ml/kg/h，中心靜脈氧飽和度>70%乳酸水平逐漸下降，循環(huán)血壓趨于穩(wěn)定并發(fā)癥防控2：腦水腫腦水腫防控措施嚴(yán)格脫水治療：甘露醇、呋塞米等限制液體入量，避免低滲液體頭部抬高30°，保持頸部中立位避免頸靜脈受壓，保持靜脈回流減少環(huán)境刺激，避免用力咳嗽、排便控制體溫，避免高熱加重腦代謝必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑減少躁動(dòng)嚴(yán)重者考慮氣管插管及高滲鹽水治療感染和二重感染防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，每個(gè)操作前后洗手或使用手消毒劑穿戴個(gè)人防護(hù)裝備：口罩、手套、隔離衣無菌操作技術(shù)侵入性操作（如腰穿、置管）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防：規(guī)范更換輸液管路和敷料微生物監(jiān)測(cè)定期送檢培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)可能的繼發(fā)感染或耐藥菌出現(xiàn)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案康復(fù)與后遺癥護(hù)理常見后遺癥聽力損傷（10-20%患者）肢體癱瘓或肌張力異常認(rèn)知功能障礙癲癇視力障礙早期康復(fù)干預(yù)病情穩(wěn)定后即開始床邊康復(fù)訓(xùn)練聽力測(cè)試及言語訓(xùn)練認(rèn)知功能評(píng)估與訓(xùn)練肢體功能訓(xùn)練，防止肌肉萎縮心理護(hù)理與家屬支持患者心理護(hù)理解釋病情，緩解恐懼和焦慮情緒鼓勵(lì)表達(dá)感受，給予心理支持對(duì)后遺癥患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助接受現(xiàn)實(shí)家屬支持與教育及時(shí)告知病情變化，做好家屬心理準(zhǔn)備指導(dǎo)家屬參與護(hù)理，但避免交叉感染提供接觸者預(yù)防性用藥指導(dǎo)出院指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)規(guī)律復(fù)查的重要性教育家屬識(shí)別復(fù)發(fā)或后遺癥加重的信號(hào)提供康復(fù)期的家庭護(hù)理知識(shí)疾病預(yù)防與健康教育預(yù)防措施加強(qiáng)集體場(chǎng)所監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病例接觸者篩查和預(yù)防性用藥（利福平）避免人群密集場(chǎng)所，尤其在流行季節(jié)保持良好通風(fēng)和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣疫苗接種推廣流腦疫苗接種，尤其是高危人群常用疫苗：A群、C群、A+C群及四價(jià)疫苗接種對(duì)象：兒童、青少年、軍人等集體暴發(fā)時(shí)考慮應(yīng)急接種案例分享與護(hù)理體會(huì)典型病例15歲男性，急性起病，高熱、劇烈頭痛、廣泛紫癜，24小時(shí)內(nèi)發(fā)展為膿毒性休克救治過程迅速建立靜脈通路，早期抗生素，液體復(fù)蘇，血管活性藥物支持，呼吸機(jī)輔助通氣關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)第一個(gè)小時(shí)內(nèi)完成抗生素給藥，6小時(shí)內(nèi)糾正休克，48小時(shí)控制感染護(hù)理體會(huì)黃金時(shí)間內(nèi)干預(yù)是救命關(guān)鍵，多學(xué)科協(xié)作、護(hù)理細(xì)節(jié)和密