門診慢病管理辦法總則目的為加強門診慢性?。ㄒ韵潞喎Q“門診慢病”）管理，提高門診慢病醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)療費用，根據(jù)國家和地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢病診斷、治療、管理以及醫(yī)保部門對門診慢病費用的審核、結(jié)算等相關(guān)工作。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診慢病就醫(yī)活動，應(yīng)遵守本辦法。定義門診慢病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療的慢性疾病。本辦法所涉及的門診慢病病種范圍，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的門診慢病病種目錄執(zhí)行。管理機構(gòu)及職責(zé)醫(yī)保部門1.負(fù)責(zé)制定和調(diào)整門診慢病政策，包括病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、支付限額等。2.對定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢病服務(wù)進行監(jiān)督管理，審核門診慢病費用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.建立門診慢病信息管理系統(tǒng)，對參保人員的門診慢病就醫(yī)信息進行記錄、統(tǒng)計和分析。4.組織開展門診慢病政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)對門診慢病政策的知曉度。定點醫(yī)療機構(gòu)1.成立門診慢病管理小組，明確各部門和人員的職責(zé)，負(fù)責(zé)本機構(gòu)門診慢病的日常管理工作。2.嚴(yán)格按照門診慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入程序，為參保人員進行門診慢病認(rèn)定。3.為門診慢病患者提供規(guī)范、合理的醫(yī)療服務(wù)，制定個性化的治療方案，控制醫(yī)療費用。4.做好門診慢病患者的病歷管理、費用結(jié)算和信息上報工作，確保數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。5.配合醫(yī)保部門開展門診慢病監(jiān)督檢查和費用審核工作。參保單位1.負(fù)責(zé)宣傳門診慢病政策，協(xié)助參保人員辦理門診慢病申請手續(xù)。2.督促參保人員按時繳納醫(yī)保費用，確保其享受門診慢病待遇。門診慢病認(rèn)定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門制定的門診慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行認(rèn)定。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等方面的要求。申請材料參保人員申請門診慢病認(rèn)定，需提供以下材料：1.《門診慢病申請表》；2.本人身份證或社會保障卡原件及復(fù)印件；3.近半年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查檢驗報告等相關(guān)資料。認(rèn)定程序1.參保人員向所在單位或社區(qū)提出申請，由單位或社區(qū)統(tǒng)一收集申請材料后，報送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)組織專家對申請材料進行審核，必要時進行現(xiàn)場檢查和評估。3.經(jīng)審核符合門診慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由定點醫(yī)療機構(gòu)在《門診慢病申請表》上簽署意見，并加蓋公章。4.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定結(jié)果進行復(fù)核，復(fù)核通過后，將參保人員納入門診慢病管理范圍，并發(fā)放《門診慢病就醫(yī)證》。有效期門診慢病認(rèn)定有效期一般為[X]年。有效期滿后，參保人員需重新申請認(rèn)定。門診慢病治療管理定點就醫(yī)參保人員應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診慢病治療。如需變更定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)保部門提出申請，經(jīng)審核同意后辦理變更手續(xù)。治療方案定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)門診慢病患者的病情和身體狀況，制定個性化的治療方案。治療方案應(yīng)包括藥物治療、康復(fù)治療、健康指導(dǎo)等內(nèi)容，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。用藥管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書和臨床診療規(guī)范為門診慢病患者開具藥品，控制藥品數(shù)量和劑量。2.門診慢病患者的用藥范圍應(yīng)符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品目錄。如需使用醫(yī)保目錄外藥品，應(yīng)事先告知患者，并征得其同意。3.嚴(yán)禁定點醫(yī)療機構(gòu)為門診慢病患者開具與病情無關(guān)的藥品，不得超量、重復(fù)開藥。檢查檢驗1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)門診慢病患者的病情需要，合理安排檢查檢驗項目。避免不必要的重復(fù)檢查和過度檢查。2.檢查檢驗結(jié)果應(yīng)及時反饋給患者，并作為調(diào)整治療方案的依據(jù)。健康管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診慢病患者健康檔案，記錄患者的基本信息、病情變化、治療情況等。2.定期對門診慢病患者進行隨訪和健康指導(dǎo)，包括飲食、運動、心理等方面的指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。門診慢病費用結(jié)算結(jié)算方式門診慢病費用結(jié)算采取即時結(jié)算和定期結(jié)算相結(jié)合的方式。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，只需支付個人自付部分的費用，醫(yī)保報銷部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門進行結(jié)算。報銷比例和支付限額1.門診慢病費用報銷比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行，一般為[X]%。2.門診慢病年度支付限額根據(jù)不同病種和病情確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布。費用審核1.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的門診慢病費用進行審核，審核內(nèi)容包括費用明細(xì)、病歷資料、診斷證明等。2.對不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，醫(yī)保部門不予支付，并責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)限期整改。費用結(jié)算周期醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢病費用結(jié)算周期一般為[X]個月。監(jiān)督管理醫(yī)保部門監(jiān)督1.醫(yī)保部門應(yīng)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢病服務(wù)進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括門診慢病認(rèn)定、治療管理、費用結(jié)算等方面。2.建立定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢病服務(wù)考核機制，對考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，采取警告、暫?；蛉∠c資格等措施。3.加強對參保人員門診慢病就醫(yī)行為的監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金的行為。定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強對門診慢病服務(wù)各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.定期對門診慢病患者的治療效果和費用情況進行評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。社會監(jiān)督鼓勵社會各界對門診慢病管理工作進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，可向醫(yī)保部門或相關(guān)部門舉報。醫(yī)保部門對舉報屬實的，給予舉報人一定的獎勵。法律責(zé)任定點醫(yī)療機構(gòu)1.定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保部門責(zé)令其限期整改，追回違規(guī)費用，并視情節(jié)輕重給予警告、暫?；蛉∠c資格等處罰：違反門診慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入程序，為不符合條件的參保人員進行認(rèn)定的；未按照規(guī)定為門診慢病患者提供規(guī)范、合理的醫(yī)療服務(wù)，存在過度檢查、過度治療、不合理用藥等行為的；偽造、篡改門診慢病患者病歷資料和費用明細(xì)，騙取醫(yī)?；鸬?；不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查和費用審核工作的。2.對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。參保人員參保人員有下列情形之一的，醫(yī)保部門責(zé)令其退回騙取的醫(yī)?；穑⑻庲_取金額[X]倍以上[X]倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.提供虛假申請材料，騙取門診慢病認(rèn)定資格的；2.冒用他人《門診慢病就醫(yī)證》就醫(yī)，騙取醫(yī)?；鸬模?.倒賣門診慢病藥品，套取醫(yī)保基金的。醫(yī)保