一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025胃腸外科胃癌根治術(shù)圍術(shù)期外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，胃癌仍是我國(guó)消化道腫瘤的“頭號(hào)殺手”——國(guó)家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，死亡率第2位，其中進(jìn)展期胃癌占比仍高達(dá)60%以上。作為胃腸外科的核心術(shù)式，胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）的規(guī)范化實(shí)施雖已顯著提升了患者5年生存率，但圍術(shù)期管理的精細(xì)化程度，仍是決定患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率乃至長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我在臨床工作中常想：一臺(tái)成功的胃癌根治術(shù)，絕不僅是主刀醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上的“精準(zhǔn)操作”，更需要從入院評(píng)估到出院隨訪的全周期、多學(xué)科協(xié)作。記得去年有位65歲的胃癌患者，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好、心理建設(shè)到位，術(shù)后第3天就能下床活動(dòng)，第7天順利出院；而另一位基礎(chǔ)狀況相似的患者，因術(shù)前焦慮未得到有效干預(yù)，術(shù)后出現(xiàn)了吻合口瘺，住院時(shí)間延長(zhǎng)了近2周。這讓我深刻體會(huì)到：圍術(shù)期護(hù)理不是“術(shù)后照護(hù)”的配角，而是貫穿整個(gè)治療過(guò)程的“隱形主刀”。前言今天，我們就以本科室近期收治的1例進(jìn)展期胃癌患者為例，從“全流程、個(gè)體化”的角度，梳理胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家提供一些臨床思路。02病例介紹病例介紹先給大家看一組“熱乎”的病例——患者王某，男，62歲，因“上腹部隱痛3月余，加重伴體重下降5kg”于2025年3月15日入院。現(xiàn)病史：患者3月前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后明顯，無(wú)放射痛，伴早飽、反酸，未予重視；近1月疼痛頻率增加，夜間痛醒2次，自服“胃藥”無(wú)效，且1月內(nèi)體重下降約5kg（原體重68kg，現(xiàn)63kg）。輔助檢查：胃鏡（3月10日）：胃竇小彎側(cè)見(jiàn)一4cm×3cm潰瘍型腫物，質(zhì)脆易出血，邊界不清；病理：低分化腺癌，Lauren分型腸型。腹部增強(qiáng)CT（3月12日）：胃竇部胃壁增厚，最厚約1.8cm，周?chē)?jiàn)3枚短徑0.8-1.2cm淋巴結(jié)，肝、腹膜未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（cT3N1M0，ⅡB期）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L（正常130-175），白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400），腫瘤標(biāo)志物CEA12.5ng/mL（正常＜5）。治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)MDT討論（胃腸外科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科、護(hù)理組），確定行“腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)+畢Ⅰ式吻合術(shù)”，手術(shù)于3月22日順利完成，術(shù)中出血80ml，淋巴結(jié)清掃28枚（術(shù)后病理回報(bào)：2枚轉(zhuǎn)移），術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。這例患者的特點(diǎn)很典型：進(jìn)展期胃癌、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、合并輕度貧血，術(shù)后需重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防及心理康復(fù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估圍繞這例患者，我們的護(hù)理評(píng)估分為“術(shù)前”“術(shù)后”兩個(gè)階段，貫穿“生理-心理-社會(huì)”三維度。術(shù)前評(píng)估：未雨綢繆，鎖定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)術(shù)前3天（3月19日），責(zé)任護(hù)士完成首次系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：BMI21.4（正常18.5-23.9），但白蛋白、前白蛋白偏低，提示“隱性營(yíng)養(yǎng)不良”；疼痛評(píng)分：靜息時(shí)2分（NRS），餐后4分，影響進(jìn)食；合并癥：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無(wú)糖尿病、心肺功能異常；胃腸功能：每日排便1次，成形，無(wú)黑便、腹瀉。心理評(píng)估：患者文化程度初中，對(duì)“胃癌”認(rèn)知局限，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“是不是絕癥”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大”；家屬（兒子、兒媳）表現(xiàn)出焦慮，但能配合溝通。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（臨界值50），提示輕度焦慮。術(shù)前評(píng)估：未雨綢繆，鎖定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)社會(huì)支持：家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，子女均在職，可輪流陪護(hù)；居住環(huán)境為2樓無(wú)電梯，需評(píng)估術(shù)后活動(dòng)便利性。術(shù)后評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，抓早抓小術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（3月23日），護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向生命體征、引流情況及早期并發(fā)癥預(yù)警：生命體征：術(shù)后6小時(shí)：體溫37.2℃，心率88次/分，血壓125/75mmHg（未用升壓藥），SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。引流管管理：留置胃管（引出淡綠色胃液約200ml/日）、腹腔引流管（術(shù)后24小時(shí)引流量150ml，淡血性）、尿管（尿量＞0.5ml/kg/h）。胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后6小時(shí)腸鳴音未聞及，術(shù)后12小時(shí)下腹部可聞及1次/分弱腸鳴音；無(wú)腹脹、嘔吐。疼痛評(píng)估：靜息時(shí)NRS3分，咳嗽、翻身時(shí)5分，患者能耐受，但影響早期活動(dòng)。術(shù)后評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，抓早抓小并發(fā)癥預(yù)警：觀察切口無(wú)滲血滲液，雙下肢無(wú)腫脹（預(yù)防DVT）；監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（術(shù)后24小時(shí)65mg/L，提示輕度炎癥反應(yīng)）。通過(guò)這兩個(gè)階段的評(píng)估，我們明確了患者的核心問(wèn)題：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良與焦慮，術(shù)后需加速康復(fù)（ERAS）與并發(fā)癥防控。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)榛颊咧贫艘韵?項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、攝入不足、消化吸收功能障礙有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，體重下降5kg）。2.焦慮與疾病診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情）。3.急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后活動(dòng)時(shí)NRS5分）。4.潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、腹腔感染、胃排空障礙與手術(shù)創(chuàng)傷、胃腸重建有關(guān)（依據(jù)：進(jìn)展期胃癌，低分化腺癌，術(shù)后早期炎癥反應(yīng)）。5.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“護(hù)理診斷何時(shí)能吃飯”“能不能咳嗽”等問(wèn)題不清楚）。這5項(xiàng)診斷環(huán)環(huán)相扣——營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響切口愈合和免疫力，焦慮可能抑制胃腸功能恢復(fù)，疼痛管理不佳會(huì)延緩活動(dòng)，而并發(fā)癥則是所有問(wèn)題的“終極考驗(yàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程目標(biāo)與措施，核心是“個(gè)體化干預(yù)+ERAS理念”。術(shù)前目標(biāo)與措施：改善狀態(tài)，增強(qiáng)耐受力目標(biāo)：術(shù)前3天內(nèi)，白蛋白提升至35g/L以上，焦慮評(píng)分降至50分以下，患者掌握術(shù)后咳嗽、翻身技巧。措施：營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)口飲食：責(zé)任護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合制定“高能量密度飲食”（每日熱量25-30kcal/kg），推薦蒸蛋、魚(yú)肉泥、營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化奶粉（每100ml含1.5kcal），每日5-6餐，避免產(chǎn)氣食物（如豆類(lèi)）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：因患者食欲差，加用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代），每日500ml（分2次口服），補(bǔ)充蛋白質(zhì)15g、熱量550kcal；腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：暫未使用，因患者能經(jīng)口攝入，遵循“能腸內(nèi)不腸外”原則。術(shù)前目標(biāo)與措施：改善狀態(tài)，增強(qiáng)耐受力心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT）：責(zé)任護(hù)士用“胃癌治療流程圖”向患者解釋?zhuān)骸澳哪[瘤發(fā)現(xiàn)不算晚，手術(shù)切除后5年生存率能達(dá)到50%以上，我們科去年做了80臺(tái)類(lèi)似手術(shù)，90%的患者都順利康復(fù)了”；家屬參與：?jiǎn)为?dú)與患者兒子溝通，指導(dǎo)其“多傾聽(tīng)父親的擔(dān)憂(yōu)，少說(shuō)‘別想太多’，可以說(shuō)‘我們一起配合醫(yī)生’”；成功病例分享：安排同病房已康復(fù)的胃癌患者（術(shù)后1周）與患者交流，用“過(guò)來(lái)人”的經(jīng)驗(yàn)緩解焦慮。術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：術(shù)前目標(biāo)與措施：改善狀態(tài)，增強(qiáng)耐受力呼吸功能訓(xùn)練：教會(huì)患者“縮唇呼吸+腹式呼吸”（每日3次，每次10分鐘），預(yù)防術(shù)后肺不張；咳嗽技巧：示范“雙手按壓切口+深吸氣后短促咳嗽”，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致切口疼痛；腸道準(zhǔn)備：采用ERAS理念，術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，2小時(shí)禁飲清流質(zhì)（如糖水），不常規(guī)灌腸，減少腸道菌群紊亂。術(shù)中配合：細(xì)節(jié)把控，減少創(chuàng)傷030201雖然護(hù)理工作主要在病房，但術(shù)中與麻醉、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合同樣關(guān)鍵。我們重點(diǎn)關(guān)注兩點(diǎn)：體溫管理：術(shù)中使用保溫毯（設(shè)定37℃），輸入液體加溫至37℃，避免低體溫導(dǎo)致的凝血障礙和切口感染；液體管理：與麻醉醫(yī)生溝通，維持“目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療”（每小時(shí)尿量＞0.5ml/kg），避免液體過(guò)載增加吻合口壓力。術(shù)后目標(biāo)與措施：加速康復(fù)，防控風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)腸鳴音恢復(fù)（＞2次/分），術(shù)后5天內(nèi)拔除胃管并開(kāi)始流質(zhì)飲食，術(shù)后1周內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。措施：早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)：協(xié)助床上翻身（每2小時(shí)1次），活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3組，每組10次）；術(shù)后12小時(shí)：搖高床頭30，半臥位促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；術(shù)后24小時(shí)：在護(hù)士協(xié)助下坐于床旁10分鐘（評(píng)估無(wú)頭暈后）；術(shù)后48小時(shí)：攙扶下病房?jī)?nèi)行走50米（每日2次）。疼痛管理：術(shù)后目標(biāo)與措施：加速康復(fù)，防控風(fēng)險(xiǎn)多模式鎮(zhèn)痛：靜脈泵入氟比洛芬酯（50mgq12h）+切口局部浸潤(rùn)羅哌卡因（術(shù)畢時(shí)由手術(shù)醫(yī)生實(shí)施），避免單純依賴(lài)阿片類(lèi)藥物抑制胃腸功能；疼痛教育：告知患者“疼痛評(píng)分＞4分時(shí)及時(shí)報(bào)告，我們會(huì)調(diào)整方案”，避免“忍痛”影響活動(dòng)。胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后6小時(shí)：鼓勵(lì)咀嚼無(wú)糖口香糖（每次15分鐘，每日3次），通過(guò)“假飼”刺激唾液和胃液分泌；術(shù)后24小時(shí)：經(jīng)胃管注入溫生理鹽水10ml（每2小時(shí)1次），評(píng)估有無(wú)反流、腹脹；術(shù)后目標(biāo)與措施：加速康復(fù)，防控風(fēng)險(xiǎn)中醫(yī)輔助：術(shù)后48小時(shí)開(kāi)始艾灸足三里（每日1次，每次15分鐘），促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)。引流管護(hù)理：胃管：保持負(fù)壓（-50mmHg），觀察胃液顏色（正常為淡綠色，若出現(xiàn)咖啡樣或鮮紅色需警惕出血）；腹腔引流管：標(biāo)記刻度，記錄24小時(shí)引流量（正常＜200ml/日），觀察性狀（淡血性→淡黃色為正常，若渾濁、膿性提示感染）；尿管：術(shù)后24小時(shí)拔除（ERAS要求），避免長(zhǎng)期留置增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥是“懸在患者頭頂?shù)膭Α?，而護(hù)理的核心是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合這例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)并發(fā)癥：出血（最常見(jiàn)，發(fā)生率約3-5%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)腹腔引流液＞200ml/h，或顏色由淡紅轉(zhuǎn)為鮮紅；胃管引出咖啡樣或血性液體＞100ml/次；心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次），建立兩條靜脈通路（一條擴(kuò)容，一條止血）；準(zhǔn)備輸血（若血紅蛋白＜70g/L），必要時(shí)復(fù)查胃鏡或CT明確出血點(diǎn)。吻合口瘺（最危險(xiǎn)，發(fā)生率約2-8%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后5-7天（吻合口水腫消退期）出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛（左上腹為主）、腹腔引流液增多（＞300ml/日）且呈渾濁、膿性，或含有食物殘?jiān)?；血白?xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高。護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓（保持胃管通暢）；腹腔引流管接低負(fù)壓吸引（-100mmHg），記錄引流量及性狀；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（改為全腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白）；必要時(shí)行腹腔穿刺或CT引導(dǎo)下置管引流。腹腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天持續(xù)發(fā)熱（＞38℃），腹痛、腹脹加重，腹腔引流液渾濁有異味，血降鈣素原（PCT）＞0.5ng/ml。護(hù)理措施：留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；加強(qiáng)切口換藥（嚴(yán)格無(wú)菌操作），必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺。胃排空障礙（功能性，發(fā)生率約5-10%）觀察要點(diǎn)：拔除胃管后出現(xiàn)腹脹、嘔吐（含膽汁樣液體），胃造影顯示造影劑潴留＞6小時(shí)。護(hù)理措施：重新留置胃管，持續(xù)胃腸減壓；使用促胃腸動(dòng)力藥（莫沙必利5mgtid，或紅霉素3mg/kgivgtt）；心理疏導(dǎo)（告知“這是暫時(shí)性的，多數(shù)2周內(nèi)恢復(fù)”）。在這例患者的護(hù)理中，我們術(shù)后每4小時(shí)觀察一次引流液，術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)腹腔引流量增至220ml（前一日150ml），顏色變淡黃、澄清，結(jié)合體溫37.5℃（正常）、白細(xì)胞10×10?/L（輕度升高），考慮為“正常滲液”，未予特殊處理；術(shù)后第5天腸鳴音恢復(fù)至3次/分，順利拔除胃管，開(kāi)始少量飲水（50ml/次，2小時(shí)1次），未出現(xiàn)嘔吐、腹脹，說(shuō)明胃腸功能恢復(fù)良好。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的交代”，而是貫穿圍術(shù)期的“知識(shí)傳遞”。我們分3個(gè)階段進(jìn)行：術(shù)前教育：消除恐懼，建立配合01飲食：“術(shù)前2天吃軟食（如粥、面條），術(shù)前6小時(shí)不吃固體食物，術(shù)前2小時(shí)可以喝200ml糖水（防低血糖）?！?2呼吸與咳嗽：“術(shù)后咳嗽時(shí)用枕頭壓住肚子，疼會(huì)輕很多，咳嗽能把肺里的痰排出來(lái)，減少肺炎風(fēng)險(xiǎn)。”03手術(shù)配合：“麻醉師會(huì)給您打麻藥，您睡一覺(jué)手術(shù)就做完了，醒來(lái)后身上會(huì)有幾根管子，都是幫助恢復(fù)的，別自己拔?！毙g(shù)后教育：細(xì)節(jié)指導(dǎo)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)：“早活動(dòng)不是‘猛活動(dòng)’，從床上翻身開(kāi)始，慢慢增加量，傷口不疼了再走久一點(diǎn)，防止血栓和腸粘連?！憋嬍尺^(guò)渡：“拔胃管后先喝溫水（每次50ml），不脹不吐再喝米湯，3天后喝稀粥，1周后吃軟米飯、魚(yú)肉，忌生冷、油膩?！币鞴茏o(hù)理：“翻身時(shí)注意管子別打折，引流袋要低于肚子，如果管子掉出來(lái)，馬上按呼叫鈴?！?21出院教育：長(zhǎng)期管理，防患未然復(fù)查計(jì)劃：“術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡（看吻合口愈合）、CT（看腹腔情況），3個(gè)月查腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199），每年做1次全面體檢?！卑Y狀監(jiān)測(cè)：“如果出現(xiàn)