急救護理第二版試題及答案衛(wèi)生高級職稱考試(正高)一、案例分析題（一）患者男性，65歲，因“突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)3分鐘”由120送入急診。家屬代訴：患者有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130140/8090mmHg；3天前因“上呼吸道感染”自服復(fù)方氨酚烷胺片，未監(jiān)測血壓。查體：T36.8℃，P0次/分，R0次/分，BP測不出；雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑5mm，對光反射消失；頸動脈搏動未觸及。心電圖示：心室顫動。問題1：該患者目前首要的急救措施是什么？請簡述操作要點及依據(jù)。答案1：首要措施是立即啟動心肺復(fù)蘇（CPR），重點為高質(zhì)量胸外按壓聯(lián)合早期除顫。操作要點及依據(jù)：1.胸外按壓：患者處于無反應(yīng)、無呼吸狀態(tài)，立即開始胸外按壓。按壓位置為胸骨下半部（兩乳頭連線中點），按壓頻率100120次/分，深度56cm，按壓與放松時間比1:1，保證胸廓充分回彈，按壓中斷時間＜10秒（依據(jù)2020AHA心肺復(fù)蘇指南）。2.早期除顫：室顫是可除顫心律，首次除顫推薦雙相波200J（或單向波360J），除顫后立即恢復(fù)CPR，5個循環(huán)（約2分鐘）后再評估心律（因除顫后心肌需時間恢復(fù)電穩(wěn)定性）。3.氣道管理：在持續(xù)CPR的同時，盡早開放氣道（仰頭提頦法），有條件時使用高級氣道（如氣管插管），避免過度通氣（潮氣量500600ml，頻率1012次/分）。問題2：患者經(jīng)2輪除顫及5個循環(huán)CPR后恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），但意識未恢復(fù)，血壓85/50mmHg，HR110次/分，律齊，SpO?92%（面罩吸氧10L/min）。此時需重點關(guān)注哪些并發(fā)癥？護理干預(yù)措施包括哪些？答案2：重點關(guān)注的并發(fā)癥及護理措施：1.腦損傷（復(fù)蘇后綜合征）：ROSC后約60%80%患者存在不同程度腦損傷。需監(jiān)測：①意識狀態(tài)（GCS評分）；②瞳孔變化；③顱內(nèi)壓（如有條件）；④腦電圖（EEG）評估腦電活動。干預(yù)：目標(biāo)溫度管理（TTM），維持核心體溫3236℃持續(xù)24小時，使用降溫毯或血管內(nèi)降溫裝置，注意預(yù)防寒戰(zhàn)（可予咪達(dá)唑侖、哌替啶）；維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（必要時用去甲腎上腺素），保證腦灌注。2.休克（低心排綜合征）：血壓偏低可能因心臟驟停后心肌頓抑或容量不足。需監(jiān)測：①有創(chuàng)動脈血壓（ABP）；②中心靜脈壓（CVP）；③乳酸（目標(biāo)＜2mmol/L）；④尿量（≥0.5ml/kg/h）。干預(yù)：液體復(fù)蘇（晶體液為主，如乳酸林格液），根據(jù)CVP調(diào)整補液速度；若血壓仍低，予血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP6570mmHg）。3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：SpO?低提示氧合障礙。需評估：①動脈血氣（PaO?/FiO?）；②胸部CT。干預(yù)：調(diào)整呼吸支持（如無創(chuàng)通氣或氣管插管機械通氣），采用肺保護性通氣（潮氣量6ml/kg，平臺壓≤30cmH?O），PEEP≥5cmH?O，維持SpO?92%95%。（二）患者女性，32歲，因“口服百草枯20ml后1小時”入院。既往體健，無藥物過敏史。查體：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；神志清楚，口腔黏膜充血、糜爛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛。問題3：百草枯中毒的核心病理機制是什么？該患者需立即采取哪些急救措施？答案3：核心病理機制：百草枯通過細(xì)胞膜上的多胺轉(zhuǎn)運體進入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)通過氧化還原循環(huán)產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，引起多器官（尤其是肺、腎、肝）氧化損傷；肺組織因多胺轉(zhuǎn)運體豐富，易發(fā)生肺纖維化（“百草枯肺”）。立即采取的急救措施：1.減少毒物吸收：①洗胃：入院后12小時內(nèi)盡早用清水或1%碳酸氫鈉溶液洗胃（注意避免誤吸，可予頭偏向一側(cè)或氣管插管保護氣道），洗胃液總量1020L，至洗出液澄清；②吸附：洗胃后經(jīng)胃管注入15%漂白土懸液（成人1000ml）或活性炭（12g/kg），每2小時重復(fù)1次，共3次；③導(dǎo)瀉：予20%甘露醇（250ml）或硫酸鎂（20g）口服或胃管注入，促進腸道毒物排出。2.血液凈化：百草枯分子量小（186.1）、分布容積大（510L/kg），早期（中毒后24小時內(nèi)）行血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析（HD）可有效清除毒物。HP需持續(xù)24小時/次，間隔68小時，直至血藥濃度測不出；HD用于合并急性腎損傷時。3.抗氧化治療：早期予大劑量維生素C（35g/d）、維生素E（0.61.0g/d）、N乙酰半胱氨酸（150mg/kg首劑，后50mg/kg維持），抑制自由基損傷。問題4：患者入院第3天出現(xiàn)咳嗽、胸悶，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），復(fù)查胸部CT示雙肺散在磨玻璃影，血氣分析：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L。此時應(yīng)警惕何種并發(fā)癥？護理觀察要點及干預(yù)措施有哪些？答案4：警惕急性肺損傷（ALI）/ARDS及肺纖維化。護理觀察要點：①呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度（如三凹征）；②SpO?及血氣分析（重點關(guān)注PaO?/FiO?，若≤300mmHg為ALI，≤200mmHg為ARDS）；③胸部影像學(xué)變化（是否進展為實變或網(wǎng)格狀影）；④氧療效果（調(diào)整吸氧方式后SpO?是否改善）；⑤尿量及腎功能（百草枯可致急性腎小管壞死）。干預(yù)措施：①呼吸支持：立即改為高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC，流量5060L/min，F(xiàn)iO?100%）或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV，IPAP1216cmH?O，EPAP46cmH?O），若PaO?仍＜60mmHg或出現(xiàn)呼吸衰竭（PaCO?＞50mmHg），及時氣管插管機械通氣，采用肺保護性通氣策略（潮氣量6ml/kg，PEEP812cmH?O，平臺壓≤30cmH?O）。②抗纖維化治療：早期予甲潑尼龍（12mg/kg/d）靜脈滴注，抑制炎癥反應(yīng)；聯(lián)合環(huán)磷酰胺（23mg/kg/d）抑制成纖維細(xì)胞增殖（需監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能）。③營養(yǎng)支持：予高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食（如能全力），必要時鼻飼或靜脈營養(yǎng)，維持能量2530kcal/kg/d，避免低蛋白血癥加重肺損傷。（三）患者男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛、活動受限2小時”入院。查體：T36.2℃，P125次/分，R28次/分，BP80/50mmHg；神志模糊，面色蒼白，四肢濕冷；左額部頭皮裂傷（長約5cm，活動性出血），左胸壁可見反常呼吸運動（約3根肋骨骨折），左大腿腫脹畸形，可及骨擦感；腹膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（+）。輔助檢查：血常規(guī)Hb75g/L，PLT120×10?/L；腹部B超示脾破裂可能，腹腔積液（最深約6cm）；X線示左股骨中段粉碎性骨折，左側(cè)35肋骨骨折。問題5：該患者的損傷嚴(yán)重度評分（ISS）如何計算？目前的首要處理原則是什么？答案5：ISS評分計算：將身體分為6個區(qū)域（頭/頸、面、胸、腹/盆腔、四肢/骨盆、體表），每個區(qū)域取最高AIS（簡明損傷定級）評分，選3個最高評分的平方和。本例：①頭部：頭皮裂傷AIS1（但合并神志模糊可能存在顱內(nèi)損傷，假設(shè)AIS3）；②胸部：多根肋骨骨折伴反常呼吸（連枷胸）AIS3；③腹部：脾破裂AIS4；④四肢：股骨骨折AIS3。取最高3個評分（4、3、3），ISS=42+32+32=16+9+9=34分（ISS≥16為嚴(yán)重創(chuàng)傷）。首要處理原則：按照“損傷控制復(fù)蘇（DCR）”理念，優(yōu)先處理威脅生命的損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。具體步驟：1.控制出血：①頭皮裂傷加壓包扎；②脾破裂需緊急手術(shù)（若生命體征無法維持，可行損傷控制手術(shù)，如脾動脈栓塞或脾部分切除）；③股骨骨折臨時外固定（避免骨折端移動加重出血）。2.液體復(fù)蘇：采用“限制性液體復(fù)蘇”，維持收縮壓8090mmHg（避免過度擴容加重出血），優(yōu)先輸注濃縮紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb≥70g/L）、新鮮冰凍血漿（FFP，與紅細(xì)胞比例1:1）、血小板（1:1:1），糾正創(chuàng)傷性凝血?。═IC）；監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D二聚體），必要時予重組Ⅶa因子。3.呼吸支持：連枷胸導(dǎo)致反常呼吸，需用胸帶加壓固定或機械通氣（若存在低氧血癥或呼吸衰竭，予氣管插管，設(shè)置PEEP58cmH?O，改善氧合）。問題6：患者術(shù)后第2天出現(xiàn)高熱（T39.5℃），HR135次/分，R30次/分，BP95/60mmHg；實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PCT5.2ng/ml；腹腔引流液渾濁，培養(yǎng)出大腸埃希菌（ESBL+）。此時應(yīng)考慮何種診斷？護理重點包括哪些？答案6：診斷：腹腔感染、膿毒癥（膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)：感染+SOFA評分≥2分）。SOFA評分計算：①呼吸：R30次/分，PaO?/FiO?（假設(shè)面罩吸氧5L/min，F(xiàn)iO?0.4，PaO?70mmHg）為175，評分2分；②循環(huán)：收縮壓95mmHg（無需血管活性藥物），評分0分；③肝臟：假設(shè)膽紅素正常，評分0分；④凝血：PLT120×10?/L（＞100），評分0分；⑤腎臟：假設(shè)尿量≥0.5ml/kg/h，評分0分；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，評分0分?？係OFA評分2分，符合膿毒癥診斷。護理重點：1.感染控制：①留取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套）、腹腔引流液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（ESBL+大腸埃希菌需用碳青霉烯類，如亞胺培南0.5gq6h）；②加強腹腔引流管護理（保持通暢，記錄引流量及性狀），必要時行腹腔沖洗。2.膿毒癥集束化治療（SEPSIS3）：①3小時內(nèi)完成：乳酸檢測、抗生素使用前血培養(yǎng)、廣譜抗生素給藥、30ml/kg晶體液復(fù)蘇（目標(biāo)CVP812mmHg）；②6小時內(nèi)：若乳酸≥4mmol/L或液體復(fù)蘇后MAP＜65mmHg，予去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg；監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%（必要時輸注紅細(xì)胞或多巴酚丁胺）。3.生命體征監(jiān)測：每小時記錄T、P、R、BP、SpO?；觀察意識狀態(tài)、皮膚溫度及色澤（是否轉(zhuǎn)暖、花斑消失）；監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）。4.營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（如能耐受，術(shù)后2448小時開始），予高蛋白、高熱量鼻飼（如瑞代），維持血糖610mmol/L（胰島素靜脈泵入）。（四）患者女性，70歲，因“突發(fā)胸痛4小時”就診。既往有糖尿病史15年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳），冠心病史5年（未規(guī)律服用他汀類藥物）。查體：T36.7℃，P105次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；痛苦面容，大汗，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界不大，心音低鈍，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛。輔助檢查：心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）4.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；BNP850pg/ml（正常＜100pg/ml）。問題7：該患者的臨床診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案7：診斷：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，V1V4導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)前壁），心功能KillipⅡ級（雙肺濕啰音＜1/2肺野）。需鑒別疾病：1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間＜30分鐘，cTnI正?；蜉p度升高（＜99百分位），心電圖無ST段抬高（或短暫壓低）。2.主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，胸部CT可見主動脈內(nèi)膜片。3.肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ，肺動脈CTA可確診。4.急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，前傾位緩解，心電圖ST段廣泛抬高（凹面向上），伴PR段壓低。問題8：患者擬行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），術(shù)前需完成哪些護理準(zhǔn)備？術(shù)后24小時內(nèi)的觀察重點有哪些？答案8：術(shù)前護理準(zhǔn)備：1.抗栓治療：頓服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），皮下注射低分子肝素（依諾肝素0.5mg/kg）。2.生命支持：持續(xù)心電監(jiān)護（重點監(jiān)測ST段、心律失常），鼻導(dǎo)管吸氧（24L/min），建立2條靜脈通路（一條用于急救藥物，一條用于補液）。3.術(shù)前評估：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血型及交叉配血；詢問過敏史（尤其是碘對比劑），對碘過敏者予地塞米松10mg靜脈注射預(yù)處理。4.心理護理：向患者及家屬解釋PCI的必要性及流程，緩解焦慮（可予咪達(dá)唑侖25mg靜脈注射）。術(shù)后24小時觀察重點：1.穿刺點護理：橈動脈穿刺者觀察手部血運（手指顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間），壓迫器每2小時放松1次（避免缺血）；股動脈穿刺者平臥24小時，沙袋壓迫6小時，觀察局部有無血腫、滲血。2.心電監(jiān)護：監(jiān)測ST段回落程度（術(shù)后90分鐘ST段回落≥50%提示再通良好），警惕再發(fā)心肌缺血（胸痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高）及心律失常（室速、房室傳導(dǎo)阻滯）。3.心功能監(jiān)測：觀察有無急性左心衰表現(xiàn)（呼吸困難加重、咳粉紅色泡沫痰），聽診雙肺濕啰音變化；監(jiān)測BNP、尿量（必要時予呋塞米2040mg靜脈注射）。4.對比劑腎?。–IN）預(yù)防：術(shù)后6小時內(nèi)補液12ml/kg/h（生理鹽水或碳酸氫鈉），監(jiān)測血肌酐（術(shù)后24、48小時復(fù)查），若肌酐升高＞25%或絕對值＞44.2μmol/L，予CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。（五）患者男性，55歲，因“呼吸困難、意識模糊1天”由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)入。既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，長期家庭氧療（12L/min）。查體：T38.9℃，P120次/分，R35次/分，BP105/65mmHg；嗜睡，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺；桶狀胸，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕啰音；心率120次/分，律齊，P?＞A?；腹軟，肝頸靜脈回流征（+）；雙下肢凹陷性水腫。動脈血氣：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?85mmHg，HCO??36mmol/L。問題9：該患者的血氣分析如何解讀？目前的主要護理診斷有哪些？答案9：血氣分析解讀：pH7.28（＜7.35）提示酸中毒；PaCO?85mmHg（＞45mmHg）提示呼吸性酸中毒；HCO??36mmol/L（＞24mmol/L）提示代償性代謝性堿中毒（慢性COPD患者因長期高碳酸血癥，腎臟代償性重吸收HCO??）。結(jié)合病史，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥），失代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（代償不足）。主要護理診斷：1.氣體交換受損：與COPD急性加重、肺泡通氣不足有關(guān)。2.意識障礙：與高碳酸血癥（PaCO?85mmHg）導(dǎo)致的肺性腦病有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、右心衰竭（肝頸靜脈回流征+雙下肢水腫）、電解質(zhì)紊亂（長期利尿劑可能導(dǎo)致低鉀低氯）。4.體溫過高：與肺部感染（T38.9℃）有關(guān)。問題10：患者經(jīng)無創(chuàng)通氣（NIPPV）治療2小時后，意識障礙加重（呼之不應(yīng)），血氣復(fù)查：pH7.22，P