人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理腎臟病科-1-301.02.03.04.05.06.概述人造血管的優(yōu)缺陷移植血管材料的選擇手術(shù)前后的護(hù)理并發(fā)癥及處理適應(yīng)癥及禁忌癥目錄CATALOG1概述概念:伴隨血管通路技術(shù)不停發(fā)展，血液凈化患者存活期明顯延長(zhǎng)，但自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足目前血管通路的需要。因此，人造血管內(nèi)瘺成為再建“生命線”的理想選擇，人造血管具有生物相容性好、長(zhǎng)期暢通率高、血流量大，能反復(fù)穿刺及使用時(shí)間長(zhǎng)的長(zhǎng)處。但術(shù)后初期輕易出現(xiàn)腫脹、感染、血栓、竊血綜合征等并發(fā)癥，易導(dǎo)致人工血管失效。因此護(hù)士對(duì)人工血管的護(hù)理起到至關(guān)重要的作用。2人造血管的優(yōu)缺陷長(zhǎng)處:（1）生物相容性好（2）血流量大（3）口徑和長(zhǎng)度可任選（4）長(zhǎng)期暢通率較高（遜于自體內(nèi)瘺）（5）能反復(fù)穿刺及使用時(shí)間長(zhǎng)（遜于自體內(nèi)瘺）缺陷:（1）價(jià)格貴（2）手術(shù)難度高（3）術(shù)后易發(fā)生血清性水腫（4）長(zhǎng)期暢通率仍較低3移植血管材料的選擇（1）自體血管（2）同種異體血管（3）異種血管（4）人造血管

移植血管材料的選擇（1)自體血管:重要是大隱靜脈。由于取材較以便、無抗原性、口徑較合適，目前臨床仍較常用。（2）同種異體血管:尸體大隱靜脈、股動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肱動(dòng)脈以及胎盤臍靜脈等，由于取材較困難等，應(yīng)用越來越少。（3）異種血管:重要是牛頸靜脈。取材較易，但抗原性強(qiáng)、處理工序復(fù)雜、價(jià)格昂貴，因此，目前較少應(yīng)用。（4）人造血管:重要是聚四氟乙烯（PTFE）人造血管。取材輕易、形狀及口徑輕易控制、生物相容性好、輕易穿刺，是目前應(yīng)用最廣泛的人工血管。

4手術(shù)前后的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后護(hù)理手術(shù)前后的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：1、病人準(zhǔn)備:（1）遵醫(yī)囑進(jìn)行血管彩超，檢查血管內(nèi)徑等（2）術(shù)前準(zhǔn)備:做X線胸片、心電圖及超聲心電圖，理解病人心肺功能（3）抽血檢查病人凝血狀況（4）手術(shù)當(dāng)日清潔手術(shù)側(cè)肢體，必要時(shí)備皮（5）術(shù)前一周可防止性使用廣譜抗生素2、人造血管的選擇:一般選擇直徑6mm的人造血管，可根據(jù)病人血管狀況和年齡做合適調(diào)整，但直徑不適宜過小，直徑過小會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺暢通率下降

手術(shù)前后的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：（1）由于PTFE屬于異物，置入病人體內(nèi)后會(huì)出現(xiàn)不一樣程度的組織反應(yīng)，術(shù)側(cè)肢體常有水腫，術(shù)后可將術(shù)側(cè)肢體抬高，以利于靜脈回流，減輕水腫，一般第3～7天水腫最明顯，2～3周開逐漸消退，但也有持續(xù)2～3個(gè)月才消退的狀況。（2）由于人造血管內(nèi)瘺費(fèi)用較高，且病人一般無自體血管內(nèi)瘺可供選擇運(yùn)用，因此保護(hù)人造血管，防止其感染顯得尤為重要。術(shù)后1～3天應(yīng)尊醫(yī)囑使用抗生素，2～3天換藥一次（若傷口滲出多，則應(yīng)隨時(shí)換藥），換藥時(shí)觀測(cè)手術(shù)傷口狀況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（3）注意觀測(cè)人造血管內(nèi)瘺的暢通狀況，若發(fā)現(xiàn)血管震顫、血管雜音減弱或消失，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。術(shù)后并發(fā)癥VS血清性水腫、血栓形成、感染、心力衰竭、竊血綜合征、假性動(dòng)脈瘤、腫脹手綜合征。其中重要體現(xiàn)為血清性水腫。（1）血清性水腫的臨床體現(xiàn):襻式（U形）移植的發(fā)生率可高達(dá)90%以上；體現(xiàn)為移植血管周圍彌漫性腫脹，血清性水腫多在術(shù)后1～3天開始出現(xiàn)，持續(xù)3～6周可自行消退。（2）血清性水腫的處理:引流；抬高肢體；紅外線照射；應(yīng)盡量采用無肝素或低分子肝素透析；必要時(shí)進(jìn)行血管造影等措施尋找病因。5并發(fā)癥及處理?血栓形成?感染?動(dòng)脈瘤?心力衰竭?竊血綜合征?腫脹手綜合征血栓形成：發(fā)生率9-19.8%，分為初期血栓形成和晚期血栓形成，術(shù)后1月內(nèi)為初期血栓形成。

原因：吻合口狹窄、移植血管隧道內(nèi)扭曲、術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后血管受壓、動(dòng)脈血供局限性，靜脈回流不暢，高凝狀態(tài)等。處理：尿激酶溶栓、球囊導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、間插式血管移植、球囊擴(kuò)張等。感染：發(fā)生率5.3%-22%，多與穿刺有關(guān)，體現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、腫塊或竇道形成，可出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。病原學(xué):金葡球菌（32-55%），腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（20-32%），革蘭氏陰性（10-18%），其他（15%）處理：靜脈應(yīng)用抗生素；單純抗感染治療效果欠佳，多數(shù)狀況下需手術(shù)治療。動(dòng)脈瘤:AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動(dòng)成為假性動(dòng)脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化形成的纖維壁。處理指征：直徑不小于5cm，或不停增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)，壓迫血管神經(jīng)癥狀明顯、繼發(fā)感染等。處理措施:保守治療如防止穿刺，佩戴護(hù)腕；手術(shù)切除瘤體，必要時(shí)間插人工導(dǎo)管、放置覆膜支架等。并發(fā)癥及處理心力衰竭:

高流量?jī)?nèi)瘺的定義：臨床可用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評(píng)估內(nèi)瘺有關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量?jī)?nèi)瘺，心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)。

處理措施：移植內(nèi)瘺縮窄術(shù)，間插式血管移植，內(nèi)瘺結(jié)扎。竊血綜合征:是指AVG建立后，遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性變化的一組臨床綜合征，重要體既有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。彩超、血管造影可明確診斷。臨床分級(jí)：0級(jí)：無缺血癥狀；1級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。

治療：輕者肢體末端保暖，合適手部運(yùn)動(dòng)；嚴(yán)重者手術(shù)干預(yù)。

腫脹手綜合征:由于靜脈回流障礙、毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，使手部出現(xiàn)持續(xù)性腫脹。CTA、DSA可深入明確原因。

處理：中心靜脈狹窄首選PTA，也可行跨越式搭橋，處理無效可結(jié)扎內(nèi)瘺。并發(fā)癥及處理6適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥:（1）上肢血管纖細(xì)，不能制作自體內(nèi)瘺（2）由于反復(fù)制作內(nèi)瘺使上肢動(dòng)靜脈血管耗竭（3）由于糖尿病、周圍血管病、銀屑病等使上肢自身血管嚴(yán)重破壞（4）原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋絕對(duì)禁忌