口腔科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告錐形束CT導(dǎo)航下應(yīng)用顯微超聲技術(shù)治療牙髓鈣化病例報(bào)告牙髓鈣化作為牙髓組織對(duì)刺激的一種反應(yīng)，使得根管口定位困難，根管難以疏通，增加了根管預(yù)備的難度，從而影響根管治療的成功率。隨著顯微超聲技術(shù)的逐步推廣，鈣化根管的疏通率大幅度提高。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科收治1例錐形束CT（cone-beam

CT，CBCT）導(dǎo)航下應(yīng)用顯微超聲技術(shù)治療牙髓鈣化的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。1.病例資料1.1病史與檢查患者女，23歲，因“下后牙咬合不適1月余”于外院就診，診斷為36慢性根尖周炎，經(jīng)檢查后懷疑牙髓鈣化，遂轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診。口腔檢查：36面可見白色充填物，邊緣不密合，叩痛（+），無(wú)松動(dòng)，無(wú)竇道，頰側(cè)根尖區(qū)捫診不適感，牙周未見明顯異常。根尖X線片示：36冠方充填影像累及髓腔，牙周膜增寬，根管影像模糊不清，近中根根尖周低密度影像（圖1a）。1.2診斷36慢性根尖周炎；36牙髓鈣化。1.3治療方案36根管非手術(shù)再治療后擇期修復(fù)治療。1.4治療經(jīng)過患者知情同意后，36局部麻醉，橡皮障隔離，去除冠部充填物，去凈腐質(zhì)，1%次氯酸鈉溶液沖洗髓腔，顯微鏡下可見根管口處有鈣化組織（圖1b），DG16探針無(wú)法探及根管口。根據(jù)髓室底解剖形態(tài)、顏色法則等初步判斷根管口位置，超聲工作尖干式和濕式兩種工作模式交替進(jìn)行，沿牙體長(zhǎng)軸方向緩慢去除根管口處鈣化牙本質(zhì)，準(zhǔn)確定位近中舌（ML）、遠(yuǎn)中頰（DB）、遠(yuǎn)中舌（DL）根管口，但近中頰（MB）根管口仍未探及，為避免破壞更多健康牙體組織，進(jìn)行CBCT檢查。利用計(jì)算機(jī)對(duì)掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測(cè)量從超聲預(yù)備位置至實(shí)際根管口位置的距離及剩余鈣化牙本質(zhì)的厚度（圖1c~d）。在CBCT導(dǎo)航下繼續(xù)使用顯微鏡配合超聲工作尖去除鈣化牙本質(zhì)約1～2mm后準(zhǔn)確定位到MB根管口。8號(hào)C銼預(yù)彎，配合EDTA凝膠沿原始根管方向探查并疏通根管，阻力較大時(shí)退出，沖洗根管并換6號(hào)C銼繼續(xù)嘗試，不可強(qiáng)行深入以避免臺(tái)階等并發(fā)癥產(chǎn)生。根尖定位儀確定工作長(zhǎng)度，機(jī)用鎳鈦器械Pathfile建立光滑通路，ProTaperNext預(yù)備根管至25號(hào)0.06錐度，1%次氯酸鈉溶液全程沖洗浸泡根管系統(tǒng)，機(jī)械預(yù)備完成后用4mL17%EDTA沖洗液緩慢勻速?zèng)_洗根管，超聲活化1min，1%次氯酸鈉溶液再次大量沖洗，超聲蕩洗，拭干根管，封氫氧化鈣糊劑，Caviton暫封窩洞。2周后復(fù)診，36暫封物完好，無(wú)叩痛，超聲工作尖去除暫封，2%洗必泰沖洗根管，超聲蕩洗，紙尖拭干，連續(xù)波熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填根管，術(shù)后根尖X線片顯示根管恰填（圖1e），囑患者1周后行修復(fù)治療。術(shù)后1年復(fù)查，患牙無(wú)臨床癥狀和陽(yáng)性體征，修復(fù)體良好，患牙咀嚼功能正常，根尖X線片示根尖周低密度影像范圍減?。▓D1f）。2.討論牙髓鈣化在臨床上很常見，是牙髓病及根尖周病治療中較為復(fù)雜的問題，主要表現(xiàn)為X線片示髓腔內(nèi)及根管內(nèi)密度增加、根管影像不清或根管細(xì)小，開髓后無(wú)法探及根管口或根管不通等，傳統(tǒng)治療方法無(wú)法準(zhǔn)確定位根管口，只能借助醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，嘗試進(jìn)行操作，成功率低，且極易出現(xiàn)臺(tái)階、穿孔、根管偏移等并發(fā)癥。隨著顯微超聲根管治療技術(shù)的不斷發(fā)展，牙髓鈣化的定位和疏通率得到了明顯的提升。牙科顯微鏡通過將良好的照明技術(shù)與多級(jí)放大功能相結(jié)合，使根管治療過程的可視性得到了極大的提高，臨床醫(yī)生可以清晰地觀察血管系統(tǒng)的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)和髓室底的顏色差異，根據(jù)顏色不同區(qū)分髓室底和鈣化牙本質(zhì)，從而進(jìn)行準(zhǔn)確切削，提高了根管口的發(fā)現(xiàn)率。超聲技術(shù)是應(yīng)用超聲工作尖高頻振蕩所引起的空穴效應(yīng)、聲流效應(yīng)以及超聲工作尖的高效切削作用清理預(yù)備根管，配合牙科顯微鏡能準(zhǔn)確有效地去除鈣化物質(zhì)。我們將牙科顯微鏡與超聲器械相結(jié)合的治療手段稱為顯微超聲技術(shù)，其在鈣化根管治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。然而，在臨床操作過程中顯微超聲技術(shù)仍具有一定的局限性，如位置和方向的不確定性、易過多切削健康牙本質(zhì)導(dǎo)致側(cè)穿或牙體組織抗力下降等，治療成功率也只能達(dá)到74%。近年來(lái)CBCT在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用使牙體牙髓病精準(zhǔn)化診療發(fā)生了革命性的改變，有學(xué)者通過對(duì)比術(shù)前根尖X線片和CBCT提供的信息，改變了62%病例的治療計(jì)劃。CBCT圖像1∶1比例成像，空間分辨率高，可從三維角度、不同層面觀察根管解剖形態(tài)。術(shù)者通過其三維立體圖像不僅可清晰地觀察根管形態(tài)、走向、數(shù)目及彎曲情況，還可觀察到牙髓鈣化的位置、范圍及程度，可有效指導(dǎo)臨床治療，減少治療過程中對(duì)健康牙體組織尤其是頸周牙本質(zhì)的過度切削，降低根管治療并發(fā)癥的發(fā)生，使牙髓治療更加安全、精準(zhǔn)和高效。研究證明，CBCT測(cè)量的根管長(zhǎng)度與根尖定位儀測(cè)得的長(zhǎng)度基本一致，皮爾遜相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.904~0.970。Michetti等的研究也顯示，CBCT與組織學(xué)切片有高度相關(guān)性。運(yùn)用CBCT結(jié)合顯微超聲技術(shù)已經(jīng)成為牙體牙髓病學(xué)中重要的輔助方式，可將鈣化根管疏通成功率提升至85.29%～100%。本病例利用CBCT掃描，通過軟件對(duì)不同層面圖像的詳細(xì)分析、測(cè)量，較精確地確定了根管口在操作平面上的投影和鈣化物的位置及厚度，結(jié)合顯微鏡下放大視野的觀察，引導(dǎo)超聲預(yù)備器械的切割方向，有效避免了在疏通鈣化根管過程中穿孔和偏移等并發(fā)癥的發(fā)生，為疏通根管提供了極大的幫助，最終獲得了滿意的治療效果。但CBCT不能作為牙髓疾病診斷的常規(guī)手段，只有當(dāng)?shù)蛣┝康目谇环派錂z查不能回答臨床問題、確定檢查結(jié)果所獲得的受益大于其面臨的輻射風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才可考慮使用，是二維影像的輔助手段，不能替代傳統(tǒng)根尖片的地位，且當(dāng)患牙解剖形態(tài)復(fù)雜、根管阻塞鈣化時(shí)推薦使用小視野CBCT。三維打印手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)也被引入了根管治療的領(lǐng)域，其利用CBCT及三維口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)，通過虛擬計(jì)劃植入軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)導(dǎo)板并進(jìn)行3D打印，使顯微超聲技術(shù)能夠在定方向、定深度的導(dǎo)板指導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)精準(zhǔn)的根管治療，可提高鈣化根管的疏通成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前該技術(shù)僅適用于較直的根管或彎曲根管冠方較直部分，仍需要進(jìn)一步的研究與改進(jìn)。綜上所述，鈣化根管的治療是現(xiàn)代根管治療中的一項(xiàng)重要課題，也是臨床工作中每位醫(yī)生都會(huì)面臨的巨大挑戰(zhàn)。在CBCT導(dǎo)