中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南演講人：日期:06患者教育與預(yù)防目錄01兒童慢性咳嗽概述02主要病因與臨床特征03診斷流程與方法04治療原則與方案05特殊場(chǎng)景管理01兒童慢性咳嗽概述定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)（病程>4周，胸部X線正常）慢性咳嗽定義咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周，且胸部X線檢查無(wú)明顯異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)排除其他疾病主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，包括咳嗽持續(xù)時(shí)間、咳嗽性質(zhì)、伴隨癥狀等，并結(jié)合輔助檢查如胸部X線、肺功能等進(jìn)行綜合判斷。需排除其他引起慢性咳嗽的病因，如咳嗽變異性哮喘、先天性呼吸道疾病等。123流行病學(xué)特點(diǎn)與危害（生活質(zhì)量影響、家長(zhǎng)焦慮）流行病學(xué)特點(diǎn)慢性咳嗽是兒童常見(jiàn)的呼吸道癥狀之一，其發(fā)病率較高，且易反復(fù)發(fā)作。生活質(zhì)量影響慢性咳嗽嚴(yán)重影響兒童的日常生活、學(xué)習(xí)和睡眠，甚至導(dǎo)致心理問(wèn)題。家長(zhǎng)焦慮孩子長(zhǎng)期咳嗽不愈，家長(zhǎng)往往感到焦慮不安，影響家庭和諧。中西醫(yī)病名對(duì)照（久咳/頑咳vs慢性咳嗽）中醫(yī)將慢性咳嗽稱為“久咳”或“頑咳”，認(rèn)為其病因病機(jī)復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑。中醫(yī)病名西醫(yī)將咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周且胸部X線檢查無(wú)明顯異常的咳嗽稱為慢性咳嗽。西醫(yī)病名中西醫(yī)對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)存在差異，但治療目標(biāo)一致，即緩解癥狀、消除病因、提高生活質(zhì)量。兩者關(guān)系02主要病因與臨床特征咳嗽變異性哮喘（夜間/晨起咳、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)）咳嗽變異性哮喘（CVA）是哮喘的一種特殊類(lèi)型咳嗽是其唯一或主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，運(yùn)動(dòng)后加重。氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動(dòng)、冷空氣等的高度敏感，引起咳嗽。夜間迷走神經(jīng)興奮夜間迷走神經(jīng)張力增高，引起氣道平滑肌收縮，導(dǎo)致咳嗽加重。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)后氣道反應(yīng)性增高，引起咳嗽。上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴漏、咽部濾泡增生）由鼻炎、鼻竇炎等鼻部疾病引起，分泌物倒流至鼻后和咽喉部，或反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。鼻后滴漏綜合征（PNDs）由于鼻后滴漏、反流性食管炎等因素刺激咽部黏膜，導(dǎo)致咽部淋巴濾泡增生，引起咽部異物感、刺激性咳嗽等癥狀。多為陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，白天明顯，常伴有清喉或咽癢感。咽部濾泡增生如鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏等，可伴有頭痛、嗅覺(jué)減退等癥狀。鼻部癥狀01020403咳嗽特點(diǎn)呼吸道感染后咳嗽呼吸道感染本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感染后咳嗽（postinfectiouscough）?？人蕴攸c(diǎn)多為刺激性干咳，或伴少量白色黏液痰，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，夜間和（或）清晨加重。感染后咳嗽的病程一般持續(xù)3-8周，少數(shù)可持續(xù)數(shù)月。病毒性感染遷延病毒感染后，呼吸道上皮細(xì)胞受損，神經(jīng)末梢暴露，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，從而引起咳嗽。感染后咳嗽（病毒性感染遷延）01020304胃食管反流/心因性咳嗽（伴隨癥狀鑒別）胃食管反流（GERD）胃酸和其他胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致食管黏膜受損和慢性咳嗽。心因性咳嗽（psychogeniccough）由精神因素引起的咳嗽，與器質(zhì)性病變無(wú)關(guān)，可能與心理壓力大、焦慮等因素有關(guān)。伴隨癥狀胃食管反流常伴有反酸、燒心、胸痛等癥狀；心因性咳嗽常伴有焦慮、抑郁等精神癥狀。咳嗽特點(diǎn)胃食管反流引起的咳嗽多為陣發(fā)性咳嗽，夜間加重，進(jìn)食后加重；心因性咳嗽多為干咳，與情緒變化密切相關(guān)。03診斷流程與方法咳嗽性質(zhì)詢問(wèn)患兒是否有過(guò)敏性疾病史，如濕疹、過(guò)敏性鼻炎等，以及有無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。過(guò)敏史家族史了解家族中是否有哮喘、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏性疾病的病史。了解咳嗽的持續(xù)時(shí)間、咳嗽頻率、咳嗽的聲音特征以及咳嗽是否伴隨其他癥狀，如發(fā)熱、呼吸困難等。病史采集要點(diǎn)（咳嗽性質(zhì)、過(guò)敏史、家族史）體格檢查重點(diǎn)（肺部聽(tīng)診、鼻咽部評(píng)估）肺部聽(tīng)診檢查肺部是否有哮鳴音、濕啰音等異常呼吸音，以排除肺部感染等疾病。鼻咽部評(píng)估觀察鼻咽部有無(wú)分泌物、紅腫、腺樣體肥大等情況，以判斷是否存在鼻炎、鼻竇炎等上氣道咳嗽綜合征。輔助檢查選擇（X線、肺功能、過(guò)敏原檢測(cè)）X線檢查可排除肺部感染、肺結(jié)核等肺部疾病。肺功能檢查過(guò)敏原檢測(cè)通過(guò)測(cè)量肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等，輔助診斷哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病。通過(guò)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清特異性IgE檢測(cè)等，確定患兒是否存在過(guò)敏，并盡可能找出過(guò)敏原。123鑒別診斷要點(diǎn)（各病因特征性表現(xiàn)）咳嗽變異性哮喘以咳嗽為主要或唯一癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效，抗哮喘藥物診斷性治療有效。上氣道咳嗽綜合征由鼻、咽、扁桃體等部位的疾病引起咳嗽，咳嗽伴有鼻塞、流涕、咽干、咽癢等癥狀，咽部有黏液附著感，檢查可見(jiàn)咽后壁有分泌物附著，鼻咽鏡檢查可見(jiàn)咽喉壁濾泡增生等。呼吸道感染后咳嗽近期有呼吸道感染史，咳嗽伴有少量咳痰，咳嗽呈刺激性，多為干咳，無(wú)氣喘，肺部聽(tīng)診無(wú)明顯異常，抗生素治療無(wú)效或僅短暫有效。04治療原則與方案西醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張劑可緩解咳嗽癥狀，使氣道平滑肌舒張，改善肺通氣功能。030201抗組胺藥適用于過(guò)敏性咳嗽，如咳嗽變異性哮喘等，可減輕咳嗽癥狀。白三烯拮抗劑可抑制白三烯的活性，減輕氣道炎癥和支氣管收縮，緩解咳嗽癥狀。中醫(yī)辨證論治久咳分型根據(jù)患兒癥狀、體征及病程，可分為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、燥熱咳嗽、肺脾氣虛咳嗽等證型。方劑選擇根據(jù)不同證型選用不同的方劑，如止嗽散、桑菊飲、清燥救肺湯、六君子湯等加減治療。避免過(guò)度使用鎮(zhèn)咳藥，尤其是含有可待因等成分的鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，影響痰液排出。對(duì)于非細(xì)菌感染引起的咳嗽，如過(guò)敏性咳嗽、病毒感染等，不宜使用抗生素。鎮(zhèn)咳藥限制抗生素慎用藥物使用警示非藥物干預(yù)心理疏導(dǎo)關(guān)注患兒的情緒和心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)男睦碇С趾桶参?，緩解咳嗽癥狀。環(huán)境控制避免接觸過(guò)敏原和空氣污染，保持室內(nèi)空氣清新，適當(dāng)開(kāi)窗通風(fēng)。05特殊場(chǎng)景管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理流程基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)首先對(duì)兒童進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，初步判斷咳嗽的病因，并排除其他嚴(yán)重疾病。初步診斷根據(jù)兒童的臨床表現(xiàn)、病史和體格檢查，評(píng)估咳嗽的嚴(yán)重程度和病因，確定是否需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診。對(duì)于無(wú)法明確診斷或治療無(wú)效的患兒，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。評(píng)估病情基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照指南的用藥建議，給予兒童規(guī)范、合理的藥物治療，并告知家長(zhǎng)注意事項(xiàng)和觀察病情的變化。用藥指導(dǎo)01020403轉(zhuǎn)診建議在多病因共存的情況下，應(yīng)首先評(píng)估各病因的嚴(yán)重程度和緊迫性，確定治療的主次和先后順序。針對(duì)多病因共存的情況，可以采用聯(lián)合治療的策略，同時(shí)針對(duì)多個(gè)病因進(jìn)行治療，以提高療效。根據(jù)患兒的具體情況和病因，制定個(gè)體化的治療方案，包括藥物選擇、劑量、療程等。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患兒病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。多病因共存時(shí)的治療策略評(píng)估主次聯(lián)合治療個(gè)體化治療觀察隨訪療效評(píng)估與隨訪要點(diǎn)評(píng)估指標(biāo)評(píng)估咳嗽的治療效果，應(yīng)關(guān)注咳嗽的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)，以及患兒的生活質(zhì)量和睡眠情況。評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估療效應(yīng)在治療后一段時(shí)間進(jìn)行，以確保藥物充分發(fā)揮作用，同時(shí)避免過(guò)早或過(guò)晚評(píng)估。隨訪計(jì)劃制定隨訪計(jì)劃，定期進(jìn)行復(fù)查和評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療方案。健康教育在隨訪過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，提高他們的健康意識(shí)和自我管理能力。06患者教育與預(yù)防家庭護(hù)理要點(diǎn)濕度控制保持室內(nèi)空氣濕度適宜，避免過(guò)于干燥或潮濕，有利于減少咳嗽發(fā)作。過(guò)敏原回避避免接觸過(guò)敏原，如塵螨、花粉、動(dòng)物皮毛等，減少咳嗽發(fā)作的誘因。每年接種流感疫苗，預(yù)