腹膜透析患者血壓優(yōu)化管理第一頁，共31頁。主要內(nèi)容高血壓與腹膜透析患者密切相關(guān)腹膜透析患者應(yīng)關(guān)注清晨血壓氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓更多心腦獲益第二頁，共31頁。全球腹膜透析患者數(shù)目不斷上升JainAK,etal.JAmSocNephrol.2012;23(3):533-44旨在評估1997-2008年間腹膜透析率的全球趨勢結(jié)果顯示，目前全球約有19.6萬腹膜透析患者。其中，發(fā)展中國家占59%，發(fā)達(dá)國家占41%。12年間，發(fā)展中國家腹膜透析患者增加24.9/百萬人，發(fā)達(dá)國家增加21.8/百萬人；發(fā)展中國家腹膜透析患者數(shù)目增加了2.5倍增加的透析患者的數(shù)目（/百萬人）腹膜透析患者增加倍數(shù)發(fā)展中國家倍全球第三頁，共31頁。腹膜透析患者生存率隨時(shí)間延長而逐漸下降據(jù)上海仁濟(jì)醫(yī)院報(bào)到，該院腹膜透析患者1、2、3、5年生存率逐漸降低，分別為90%、79%、71%及64%中山一院1、2、3、4年腹膜透析患者生存率亦呈現(xiàn)相似趨勢，分別為94%、87%、83%和76%腹膜透析患者生存率（%）上海仁濟(jì)醫(yī)院腹膜透析患者生存率（%）中山一院第四頁，共31頁。心腦血管并發(fā)癥是腹膜透析患者主要死因程李濤,等.中國血液凈化.2010;9(2):66-8王碧飛,等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2006;7(8):397-9透析患者中心血管疾病引起的死亡占總死亡原因的50%以上。心腦血管并發(fā)癥是終末期腎病（ESRD）患者接受透析治療最主要的死亡原因。第五頁，共31頁。血壓控制不佳是導(dǎo)致腹膜透析患者心血管死亡的重要原因心腦血管血管并發(fā)癥是終末期腎病患者接受透析治療最主要的死因，而血壓控制不佳是這些患者病死率高的重要原因王碧飛,等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.206;7(8):397-9第六頁，共31頁。美國據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）的報(bào)告顯示，新進(jìn)入腹膜透析的患者中，81%在接受降壓藥物治療。意大利大型、多中心、隊(duì)列研究，旨在評估腹膜透析患者血壓患病率。結(jié)果顯示高血壓患病率為88.1%。腹膜透析患者高血壓患病率達(dá)80%以上程李濤,等.中國血液凈化.2010;9(2):66-8CocchiR,etal.NephrolDialTransplant.1999;14:1536-40第七頁，共31頁。中國腹膜透析患者高血壓患病率高達(dá)87.3%林靜,等.中華腎臟病雜志.2009;25(11):827-31旨在對慢性腎臟病（CKD）患者高血壓發(fā)病和治療情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，納入900CKD患者，其中血液透析患者228例，腹膜透析患者126例結(jié)果顯示，腹膜透析患者高血壓患病率為87.3%腹膜透析患者（n=126）第八頁，共31頁。腹膜透析患者高血壓控制現(xiàn)狀堪憂比例（%）林靜,等.中華腎臟病雜志.2009;25(11):827-31旨在對慢性腎臟?。–KD）患者高血壓發(fā)病和治療情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，納入900CKD患者，其中血液透析患者228例，腹膜透析患者126例結(jié)果顯示，腹膜透析患者高血壓患病率為87.3%，知曉率為97.3%，治療率為94.5%，控制率僅為36.5%第九頁，共31頁。如何有效控制高血壓，

是降低腹膜透析心血管死亡的關(guān)鍵！第十頁，共31頁。主要內(nèi)容高血壓與腹膜透析患者密切相關(guān)腹膜透析患者應(yīng)關(guān)注清晨血壓氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓更多心腦獲益第十一頁，共31頁。清晨時(shí)段：不同型高血壓一天中血壓的最高時(shí)段相關(guān)特征夜間高血壓型(非/反杓型)治療中高血壓糖尿病卒中后充血性心衰睡眠呼吸暫停綜合癥晨峰型動脈僵硬度增加壓力反射調(diào)節(jié)受損上床起床血壓(mmHg)睡覺正常型135/85120/75夜間高血壓型(非/反杓型)晨峰型清晨高血壓KarioK.AmJHypertens.

2005;18(2Pt1):149-51第十二頁，共31頁。血壓晨峰升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死↑白蛋白尿↑腎血管阻力↑血管止血功能異常血小板聚集↑腦心臟腎微血管功能障礙↑頸動脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病血壓晨峰升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-27第十三頁，共31頁。清晨血壓是腹膜透析患者靶器官損害*的預(yù)測因子TerawakiH,etal.TherApherDial.2012;16(3):260-6家測血壓，尤其是家測清晨血壓在一般人群心血管病進(jìn)展方面?zhèn)涫荜P(guān)注。然而，慢性腎病患者，尤其是進(jìn)行腹膜透析的患者，自我監(jiān)測血壓對心血管疾病的影響的研究較為罕見。因此，闡述自我監(jiān)測血壓與腹膜透析患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系，對于臨床實(shí)踐來說非常重要該橫斷面研究，納入33例腹膜透析患者，平均年齡為64.0歲*結(jié)果顯示，72.7%的腹膜透析患者存在左室肥厚，清晨血壓與左室肥厚顯著相關(guān)，是腹膜透析患者左室肥厚的預(yù)測因子家測清晨收縮壓（mmHg）左室肥厚（g/m2.7）第十四頁，共31頁。清晨血壓與腹膜透析患者心血管死亡密切相關(guān)！第十五頁，共31頁。一半以上的腹膜透析高血壓患者為清晨血壓升高比例（%）納入41例腹膜透析高血壓患者，非杓型高血壓比例為88%，杓型高血壓比例為12%非杓型高血壓患者中，64%患者表現(xiàn)為清晨血壓升高，即56%的腹膜透析高血壓患者清晨血壓升高64%88%KuriyamaS,etal.NihonJinzoGakkaiShi.2000;(42):625-31第十六頁，共31頁。如何有效控制清晨血壓，是降低腹膜透析患者心血管死亡的重要抓手！第十七頁，共31頁。主要內(nèi)容高血壓與腹膜透析患者密切相關(guān)腹膜透析患者應(yīng)關(guān)注清晨血壓氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓更多心腦獲益第十八頁，共31頁。專家推薦長效CCB用于腹膜透析患者高血壓治療鈣拮抗劑，多數(shù)不需要在透析前后進(jìn)行劑量調(diào)整。高血壓合并有左室肥厚是鈣拮抗劑的強(qiáng)制性適應(yīng)癥，但需要注意的是，短效鈣拮抗劑可能有增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)程李濤,等.中國血液凈化.2010;9(2):66-8第十九頁，共31頁。氨氯地平半衰期長達(dá)35-50h，可平穩(wěn)控制24h血壓及清晨血壓氨氯地平中文說明書MasonRP,etal.MolPharmacol.1992;41:315-21血藥濃度達(dá)峰時(shí)間（h）血漿半衰期（h）生物利用度（%）劑型相關(guān)影響因素氨氯地平6-1235-5064-90無第二十頁，共31頁。FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應(yīng)用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時(shí)段血壓氨氯地平第二十一頁，共31頁。VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低清晨血壓及最后4小時(shí)血壓PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段

收縮壓差值達(dá)VALUE動態(tài)血壓亞組研究，入選659例1年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氨氯地平顯著降低清晨血壓及最后4小時(shí)血壓，優(yōu)于纈沙坦第二十二頁，共31頁。一項(xiàng)中國真實(shí)世界研究顯示，

氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率高于其他CCB*為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點(diǎn)到10點(diǎn)于門診就診的高血壓患者血壓資料。*結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率高于硝苯地平和非洛地平氨氯地平汪宇鵬,等.中華心血管病雜志.2013;41(7):1-3清晨血壓達(dá)標(biāo)率第二十三頁，共31頁。以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案降低血壓晨峰效果

優(yōu)于以硝苯地平緩釋片為基礎(chǔ)方案治療前后血壓晨峰陽性率變化（%）旨在研究苯磺酸氨氯地平聯(lián)合貝那普利對腹膜透析患者血壓及血壓晨峰的影響納入155例高血壓腎病或腎性高血壓腹膜透析患者，經(jīng)過2周安慰劑導(dǎo)入期篩選出135例，隨機(jī)分為2組：苯磺酸氨氯地平和貝那普利組（n=75）和硝苯地平緩釋片和貝那普利組（n=60）鐘文旗.疑難病雜志.2012;11(4):260-2P＜0.01第二十四頁，共31頁。氨氯地平基本不被透析清除，透析高血壓患者無需調(diào)整劑量此前瞻性、開放研究納入17名接受透析治療的高血壓患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/d治療30天。第15天測定血液及透析液中的藥物濃度。研究中監(jiān)測患者的血壓及心率變化透析后，透析液中藥物濃度僅為同期血樣中的2.23%，患者血壓無明顯改變KungysG,etal.EurJClinPharmacol.2003;59(4):291-5“氨氯地平不被透析清除，透析的腎衰患者無需調(diào)整劑量?！薄巴肝銮昂螅颊叩难獕汉托穆薀o持續(xù)性變化。”氨氯地平濃度(0.12ng/ml)氨氯地平分子人造半透膜同期透析液同期透析后氨氯地平藥物濃度5.94ng/ml第二十五頁，共31頁。氨氯地平不受腎臟功能影響氨氯地平中文說明書硝苯地平控釋片中文說明書非洛地平緩釋片中文說明書BUN:尿素氮GFR:腎小球?yàn)V過率腎臟功能氨氯地平1藥代動力學(xué)不受腎功能損害的影響腎功能衰竭患者仍應(yīng)接受常規(guī)初始劑量治療硝苯地平控釋片2在極少數(shù)慢性腎功能不全的患者有可逆性BUN和血肌酐升高的報(bào)道非洛地平緩釋片3嚴(yán)重腎功能損害(GFR<30mL/min)，慎用第二十六頁，共31頁。氨氯地平在平穩(wěn)控制清晨血壓的同時(shí)，

能否帶來更多心腦獲益呢？第二十七頁，共31頁。ALLHAT研究：以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案

長期控制血壓帶來更多心腦獲益降低比例(%)33357名55歲以上患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個(gè)或以上的其他心臟危險(xiǎn)因素(如動脈粥樣硬化或2型糖尿病)平均隨訪4.9年LeenenFH,etal.Hypertension.2006;48(3):374-84P=0.047P=0.003第二十八頁，共31頁。Meta