自動(dòng)放棄工傷待遇協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：[用人單位全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[單位詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（勞動(dòng)者）：姓名：[勞動(dòng)者姓名]性別：[具體性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[居住詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于乙方于[具體日期]在工作過程中發(fā)生傷害事故，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情]。甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方自動(dòng)放棄工傷待遇事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過及傷情確認(rèn)（一）事故經(jīng)過乙方于[具體時(shí)間]在[工作地點(diǎn)]，因[具體工作原因]發(fā)生傷害事故。（二）傷情診斷經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，乙方的傷情為[具體傷情]，目前乙方傷情已經(jīng)穩(wěn)定。二、乙方自動(dòng)放棄工傷待遇的聲明乙方明確知曉自己在此次事故中所享有的工傷待遇權(quán)利，包括但不限于工傷認(rèn)定申請(qǐng)權(quán)、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)權(quán)、獲得工傷醫(yī)療待遇、停工留薪期工資待遇、傷殘待遇等一切基于工傷所產(chǎn)生的權(quán)利。乙方基于[具體原因，如已獲得其他補(bǔ)償、自身考慮等]，自愿、主動(dòng)地放棄上述所有工傷待遇權(quán)利，并承諾不再就此次事故向甲方主張任何基于工傷的賠償或補(bǔ)償，包括但不限于向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)、向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)以及通過仲裁、訴訟等任何途徑要求甲方承擔(dān)工傷賠償責(zé)任。三、甲方的義務(wù)（一）協(xié)助義務(wù)在乙方放棄工傷待遇的前提下，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方處理與此次事故相關(guān)的其他事宜，如提供必要的證明材料等。（二）人道主義補(bǔ)償考慮到乙方在工作中受傷的實(shí)際情況，甲方同意給予乙方一次性人道主義補(bǔ)償，補(bǔ)償金額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該補(bǔ)償包括但不限于乙方因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等可能發(fā)生的一切費(fèi)用。甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后[具體日期]內(nèi)將該補(bǔ)償款支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶名：[開戶人姓名]四、乙方的義務(wù)（一）配合義務(wù)乙方應(yīng)積極配合甲方處理與此次事故相關(guān)的善后事宜，如提供真實(shí)、有效的醫(yī)療資料等。（二）保密義務(wù)乙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容以及在處理此次事故過程中知悉的甲方商業(yè)秘密、經(jīng)營(yíng)信息等予以保密，不得向任何第三方披露。（三）不得再主張權(quán)利乙方承諾在本協(xié)議簽訂后，不再以任何理由、任何方式向甲方主張任何基于工傷的權(quán)利或要求甲方承擔(dān)任何責(zé)任。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方支付人道主義補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方按照法律規(guī)定承擔(dān)工傷賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議的約定，向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)、向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)或通過仲裁、訴訟等任何途徑要求甲方承擔(dān)工傷賠償責(zé)任，乙方應(yīng)退還甲方已支付的人道主義補(bǔ)償款，并按照補(bǔ)償款金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)因乙方違約行為給甲方造成的一切損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議的生效與變更（一）生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充均需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。該書面協(xié)議作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。八、其他條款（一）通知與送達(dá)甲乙雙方在本協(xié)議中填寫的地址和聯(lián)系電話為雙方認(rèn)可的送達(dá)地址和聯(lián)系方式。一方變更地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)及時(shí)書面通知另一方。否則，按照原地址或聯(lián)系方式送達(dá)的相關(guān)文件視為有效送達(dá)。（二）協(xié)議附件本協(xié)議如有附件，附件應(yīng)作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：[用人單位公章]法定代表人（簽字）：[法定代表人姓名]簽訂日期：[具體日期]乙方（簽字）：[勞動(dòng)者姓名]簽訂日期：[具體日期]法律依據(jù)說明本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百六十九條“當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式。”以及第五百零九條“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、