醫(yī)囑護(hù)理常規(guī)模板演講人：日期:目錄CONTENTS01入院護(hù)理記錄02術(shù)前護(hù)理記錄03術(shù)后護(hù)理記錄04轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄05特殊護(hù)理記錄06出院護(hù)理記錄01入院護(hù)理記錄主訴患者自述主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，為醫(yī)生提供診斷依據(jù)。入院時(shí)間記錄患者入院的具體時(shí)間，以便進(jìn)行護(hù)理安排和病程記錄。主訴與入院時(shí)間入院方式患者入院時(shí)的交通方式，如步行、輪椅、平車等，反映患者身體狀況。神志狀態(tài)記錄患者入院時(shí)的意識(shí)狀況，包括清醒、嗜睡、昏迷等，以及精神狀況，如焦慮、煩躁等。入院方式與神志狀態(tài)根據(jù)患者病情，記錄相應(yīng)?？频某醪皆\斷、病史及查體結(jié)果。?？苾?nèi)容根據(jù)患者病情和自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，如特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理等。護(hù)理級(jí)別?？苾?nèi)容與護(hù)理級(jí)別護(hù)理要點(diǎn)與醫(yī)囑觀察內(nèi)容醫(yī)囑觀察內(nèi)容記錄醫(yī)生對(duì)患者的特殊觀察和治療要求，如生命體征監(jiān)測(cè)、藥物反應(yīng)等。護(hù)理要點(diǎn)針對(duì)患者病情和?？铺攸c(diǎn)，制定具體的護(hù)理措施，如體位、飲食、皮膚護(hù)理等。健康宣教向患者及家屬介紹醫(yī)院規(guī)章制度、疾病知識(shí)、預(yù)防措施等，提高患者自我保健能力。中醫(yī)內(nèi)容健康宣教與中醫(yī)內(nèi)容根據(jù)中醫(yī)理論，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理評(píng)估，制定中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃，如中藥服用指導(dǎo)、中醫(yī)特色護(hù)理等。010202術(shù)前護(hù)理記錄手術(shù)時(shí)間記錄手術(shù)具體的時(shí)間安排，包括手術(shù)開始和結(jié)束的時(shí)間。麻醉方式記錄患者使用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等，以及麻醉藥物的種類和劑量。手術(shù)時(shí)間與麻醉方式記錄患者將要接受的手術(shù)名稱，確保手術(shù)部位的準(zhǔn)確性。手術(shù)名稱記錄患者術(shù)前需完成的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如禁食、備皮、術(shù)前用藥等。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)名稱與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育和指導(dǎo)，包括手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)等。護(hù)理要點(diǎn)記錄患者術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)，如生命體征監(jiān)測(cè)、疼痛評(píng)估、心理疏導(dǎo)等。術(shù)前指導(dǎo)與護(hù)理要點(diǎn)03術(shù)后護(hù)理記錄手術(shù)返回時(shí)間與麻醉消失情況麻醉消失情況記錄患者麻醉藥物消失的時(shí)間及表現(xiàn)，如清醒程度、疼痛程度等。手術(shù)返回時(shí)間記錄患者手術(shù)完畢返回病房的時(shí)間。傷口敷料情況記錄傷口敷料的種類、數(shù)量、干燥程度及有無(wú)滲血、滲液等情況。引流管情況記錄引流管的種類、數(shù)量、通暢程度及引流物的顏色、性質(zhì)、量等。傷口敷料與引流管情況術(shù)后宣教向患者及其家屬說(shuō)明手術(shù)情況、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高患者自我保健意識(shí)。健康指導(dǎo)根據(jù)患者病情及手術(shù)情況，制定針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，包括飲食、休息、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)。術(shù)后宣教與健康指導(dǎo)04轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出科室詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)出科室的名稱，例如內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科等。治療內(nèi)容記錄患者在轉(zhuǎn)出科室接受的主要治療，包括藥物治療、手術(shù)、理療等。病情狀況描述患者轉(zhuǎn)出時(shí)的病情狀況，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀等。轉(zhuǎn)出原因說(shuō)明患者轉(zhuǎn)出的原因，如病情穩(wěn)定、需要進(jìn)一步治療、科室間會(huì)診等。轉(zhuǎn)出科室與治療內(nèi)容詳細(xì)記錄患者轉(zhuǎn)入的科室名稱，例如心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等。根據(jù)轉(zhuǎn)入科室的疾病特點(diǎn)，確定相應(yīng)的護(hù)理要點(diǎn)，如密切觀察病情變化、執(zhí)行特定護(hù)理操作、預(yù)防并發(fā)癥等。記錄轉(zhuǎn)出科室與轉(zhuǎn)入科室之間關(guān)于患者病情的交接情況，確保信息準(zhǔn)確、無(wú)縫銜接。對(duì)患者轉(zhuǎn)入后的病情、心理狀態(tài)等進(jìn)行全面評(píng)估，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。轉(zhuǎn)入科室與護(hù)理要點(diǎn)轉(zhuǎn)入科室護(hù)理要點(diǎn)交接情況轉(zhuǎn)入后評(píng)估轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入時(shí)間準(zhǔn)確記錄患者轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的時(shí)間，具體到分鐘，以便追溯和統(tǒng)計(jì)。簽字確認(rèn)轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的記錄需經(jīng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員簽字確認(rèn)，以確保記錄的真實(shí)性和責(zé)任性。記錄規(guī)范轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的記錄必須詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整，包括患者的基本信息、病情、治療、護(hù)理等內(nèi)容，確保信息的連續(xù)性和完整性。保密性轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的記錄應(yīng)嚴(yán)格保密，防止患者信息泄露，保護(hù)患者隱私。轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入時(shí)間與記錄規(guī)范0102030405特殊護(hù)理記錄胃管插入深度記錄胃管插入的深度，防止胃管脫出或進(jìn)入胃內(nèi)過(guò)多。胃液性狀和量記錄胃液的性狀，如顏色、透明度、黏稠度等，以及胃液的量，用于評(píng)估患者的消化功能和胃排空情況。胃管喂食情況記錄喂食的種類、量和時(shí)間，以及患者的耐受情況。胃管固定情況檢查胃管固定的穩(wěn)定性，避免移動(dòng)或脫出。胃管護(hù)理記錄01020304尿管護(hù)理記錄記錄尿管插入的深度，防止尿管脫出或進(jìn)入膀胱過(guò)多。尿管插入深度檢查尿管固定的穩(wěn)定性，避免移動(dòng)或脫出。記錄尿管沖洗的時(shí)間、次數(shù)和使用的藥物，以維持尿管的通暢性。尿管固定情況記錄尿液的性狀，如顏色、透明度、黏稠度等，以及尿液的量，用于評(píng)估患者的排尿功能和腎臟狀況。尿液性狀和量01020403尿管沖洗情況氣管插管護(hù)理記錄氣管插管深度記錄氣管插管插入的深度，防止氣管插管脫出或進(jìn)入肺內(nèi)過(guò)多。氣道通暢性記錄患者的呼吸頻率、呼吸深度和呼吸音，以及吸痰的時(shí)間和量，用于評(píng)估患者的呼吸功能和氣道通暢性。氣管插管固定情況檢查氣管插管固定的穩(wěn)定性，避免移動(dòng)或脫出。氣管插管使用情況記錄氣管插管的使用時(shí)間、更換時(shí)間和使用的藥物，以及患者的耐受情況。特殊護(hù)理要點(diǎn)與醫(yī)囑觀察內(nèi)容特殊護(hù)理操作記錄患者接受的特殊護(hù)理操作，如換藥、翻身、拍背等，以及操作的時(shí)間、方法和效果。醫(yī)囑觀察內(nèi)容病情變化記錄記錄醫(yī)生特別關(guān)注的指標(biāo)和病情，如生命體征、疼痛程度、出入量等，以及患者的反應(yīng)和變化情況。記錄患者病情變化的時(shí)間、癥狀和體征，以及采取的護(hù)理措施和效果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。12306出院護(hù)理記錄醫(yī)師決定出院根據(jù)患者病情和治療效果，由主管醫(yī)師決定出院時(shí)間，并通知患者及其家屬。出院方式選擇根據(jù)患者身體狀況和家屬要求，選擇步行、輪椅、擔(dān)架等出院方式，確?；颊甙踩?。出院時(shí)間與出院方式用藥指導(dǎo)詳細(xì)說(shuō)明藥物的名稱、劑量、用法、注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，并告知藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。疾病健康教育對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育，包括疾病預(yù)防、飲食調(diào)理、日常護(hù)理等方面的知識(shí)，提高患者的自我保健能力。出院用藥指導(dǎo)與疾病健康教育