安徽+醫(yī)保資金管理辦法一、總則（一）目的為加強我省醫(yī)保資金的管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于安徽省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等各類醫(yī)保資金的籌集、使用、管理和監(jiān)督。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：醫(yī)保資金的管理和使用必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，確保資金使用合法、合規(guī)、透明。2.安全有效原則：保障醫(yī)保資金的安全，防止資金流失和浪費，提高資金使用效率，確保醫(yī)保待遇的有效落實。3.收支平衡原則：合理籌集和使用醫(yī)保資金，保持醫(yī)?；鹗罩胶?，增強醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力。4.公開透明原則：建立健全醫(yī)保資金信息公開制度，接受社會監(jiān)督，確保醫(yī)保資金管理和使用的公開、公平、公正。二、醫(yī)保資金籌集（一）籌資渠道1.基本醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險：由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般為職工工資總額的[X]%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的[X]%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：實行個人繳費與政府補助相結(jié)合。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保保障需求適時調(diào)整；政府補助標(biāo)準(zhǔn)隨著經(jīng)濟發(fā)展和財政狀況逐步提高。2.補充醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療保險：由企業(yè)根據(jù)自身經(jīng)濟狀況和職工需求自愿建立，資金來源主要為企業(yè)自籌。商業(yè)補充醫(yī)療保險：鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，參保人員自愿參保繳費。3.醫(yī)療救助政府財政投入：各級政府按照規(guī)定安排醫(yī)療救助資金，納入財政預(yù)算。社會捐贈：鼓勵社會組織和個人通過捐贈等方式支持醫(yī)療救助事業(yè)。（二）繳費方式1.用人單位繳費按月繳納：用人單位應(yīng)于每月規(guī)定時間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報并繳納職工基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)申報：用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數(shù)；工資總額低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資[X]%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的[X]%為繳費基數(shù)；高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資[X]%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的[X]%為繳費基數(shù)。2.個人繳費城鄉(xiāng)居民個人繳費：可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等多種方式進(jìn)行。各地應(yīng)根據(jù)實際情況，為參保居民提供便捷的繳費渠道。職工個人繳費：由用人單位從職工工資中代扣代繳。（三）籌資管理1.參保登記醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)，建立參保人員信息數(shù)據(jù)庫。用人單位和參保居民應(yīng)如實提供相關(guān)信息，確保參保登記信息準(zhǔn)確無誤。新參保人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保登記手續(xù)，逾期參保的，按規(guī)定補繳費用后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。2.繳費核定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保登記信息和繳費基數(shù)申報情況，核定用人單位和個人應(yīng)繳納的醫(yī)保費用。用人單位和個人對繳費核定結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出復(fù)核申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)核并反饋結(jié)果。3.基金征繳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U工作，定期向財政部門報送基金征繳計劃。財政部門應(yīng)及時足額安排醫(yī)?；鹧a助資金，并將資金撥付至醫(yī)保基金財政專戶。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳遞的繳費信息征收醫(yī)保費，確保醫(yī)保費及時足額入庫。三、醫(yī)保資金使用（一）支付范圍1.基本醫(yī)療保險支付范圍符合國家和我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。以下醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；其他不符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的。2.補充醫(yī)療保險支付范圍企業(yè)補充醫(yī)療保險支付范圍由企業(yè)自行確定，但不得與基本醫(yī)療保險支付范圍相沖突。商業(yè)補充醫(yī)療保險支付范圍根據(jù)保險合同約定執(zhí)行，一般對基本醫(yī)療保險報銷后的剩余費用進(jìn)行補充支付。3.醫(yī)療救助支付范圍對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費用，符合規(guī)定的由醫(yī)療救助基金給予救助。醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用、門診慢性病費用等，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)部分按規(guī)定給予救助。（二）支付方式1.按項目付費對診療項目明確、費用相對穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，實行按項目付費。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，按照規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。按項目付費應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長，防止過度醫(yī)療。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的監(jiān)管，對違規(guī)行為按規(guī)定進(jìn)行處理。2.按病種付費選擇部分臨床路徑清晰、診療規(guī)范、療效確切的病種，實行按病種付費。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)病種付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照臨床路徑開展診療服務(wù)，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期對病種付費執(zhí)行情況進(jìn)行評估，根據(jù)實際情況調(diào)整付費標(biāo)準(zhǔn)。3.按床日付費對長期住院治療的疾病，實行按床日付費。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的床日費用標(biāo)準(zhǔn)和實際住院天數(shù)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理安排住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對住院天數(shù)的監(jiān)管，防止掛床住院等違規(guī)行為。4.總額預(yù)付醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、歷史費用數(shù)據(jù)等因素，確定年度醫(yī)保基金總額預(yù)付指標(biāo)，并與醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療機構(gòu)在總額預(yù)付指標(biāo)范圍內(nèi)合理使用醫(yī)?；穑载?fù)盈虧。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整下一年度總額預(yù)付指標(biāo)。（三）結(jié)算管理1.結(jié)算周期醫(yī)保基金結(jié)算周期根據(jù)不同支付方式確定。按項目付費一般按月結(jié)算；按病種付費、按床日付費等可按季度或半年結(jié)算；總額預(yù)付一般按年度結(jié)算。2.結(jié)算流程醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月（季、半年、年度）規(guī)定時間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療費用結(jié)算報表及相關(guān)資料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)報送的資料進(jìn)行審核，審核無誤后按照規(guī)定的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，并將醫(yī)?；鹬Ц督痤~撥付至醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查并反饋結(jié)果。四、醫(yī)保資金管理（一）基金賬戶管理1.財政專戶管理醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾恚瑢？顚Ｓ?。財政部門應(yīng)在國有或國有控股商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)?；鹭斦簦糜诖鎯︶t(yī)?；稹ａt(yī)?；鹭斦魬?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)賬戶管理規(guī)定，確保基金安全。財政部門應(yīng)定期對醫(yī)?；鹭斦暨M(jìn)行檢查，防止基金被擠占、挪用。2.收入戶管理醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)?；鹗杖霊簦糜跉w集醫(yī)?；鹗杖?。收入戶應(yīng)定期將資金繳存至醫(yī)?；鹭斦?，不得坐支現(xiàn)金。收入戶應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)賬戶管理規(guī)定，不得發(fā)生除向財政專戶繳存資金以外的其他支出。3.支出戶管理醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)?；鹬С鰬簦糜谥Ц夺t(yī)?；鹬С觥ＶС鰬魬?yīng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的支付指令，及時足額支付醫(yī)保費用。支出戶應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)賬戶管理規(guī)定，確?；鹬Ц栋踩?。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期對支出戶進(jìn)行核對，防止基金支付差錯。（二）基金財務(wù)管理1.財務(wù)制度醫(yī)?；饝?yīng)按照國家統(tǒng)一的財務(wù)制度進(jìn)行管理，建立健全財務(wù)管理制度和內(nèi)部控制制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期編制醫(yī)?；鹭攧?wù)報告，如實反映醫(yī)?；鸬氖罩闆r和財務(wù)狀況。財務(wù)報告應(yīng)經(jīng)注冊會計師審計后向社會公開。2.基金核算醫(yī)?；饝?yīng)獨立核算，分別建賬、分賬核算各類醫(yī)保資金。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的會計科目和核算方法進(jìn)行基金核算，確保會計信息真實、準(zhǔn)確、完整。3.基金監(jiān)督財政部門應(yīng)加強對醫(yī)?；鹭攧?wù)收支的監(jiān)督檢查，定期對醫(yī)?；鹭斦暨M(jìn)行審計。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部財務(wù)管理，定期開展財務(wù)自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。同時，應(yīng)接受審計、財政、醫(yī)保等部門的監(jiān)督檢查。（三）基金風(fēng)險防控1.風(fēng)險評估建立醫(yī)?；痫L(fēng)險評估機制，定期對醫(yī)?；疬\行情況進(jìn)行風(fēng)險評估。風(fēng)險評估應(yīng)包括基金收支情況、基金結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長情況、政策調(diào)整影響等方面。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，采取相應(yīng)的風(fēng)險防控措施，確保醫(yī)?；鸢踩?。2.風(fēng)險預(yù)警設(shè)定醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，如基金結(jié)余率、醫(yī)療費用增長率等。當(dāng)預(yù)警指標(biāo)超出規(guī)定范圍時，及時發(fā)出風(fēng)險預(yù)警信號。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)風(fēng)險預(yù)警信號，及時分析原因，采取措施進(jìn)行調(diào)控，防止基金風(fēng)險擴大。3.應(yīng)急處置制定醫(yī)?；痫L(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，明確風(fēng)險應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。當(dāng)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)重大風(fēng)險時，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行處置。風(fēng)險應(yīng)急處置措施包括調(diào)整醫(yī)保政策、加強基金監(jiān)管、爭取財政支持等，確保醫(yī)?；鹫＿\行。五、醫(yī)保資金監(jiān)督（一）行政監(jiān)督1.醫(yī)保部門監(jiān)督各級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保資金的籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。定期開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查，重點檢查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為、醫(yī)保費用結(jié)算情況等。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，責(zé)令限期整改，追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處罰。2.財政部門監(jiān)督財政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保基金財政專戶管理、財務(wù)收支情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。定期對醫(yī)?；鹭斦暨M(jìn)行審計，確?；鹳Y金安全。對發(fā)現(xiàn)的財政專戶管理不規(guī)范、財務(wù)收支違規(guī)等問題，財政部門應(yīng)責(zé)令限期整改，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。3.審計部門監(jiān)督審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保資金進(jìn)行審計監(jiān)督。定期開展醫(yī)保基金審計工作，檢查醫(yī)保資金的籌集、使用、管理情況是否合法合規(guī)。對審計發(fā)現(xiàn)的問題，審計部門應(yīng)依法出具審計報告，提出審計意見和建議。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)審計意見進(jìn)行整改，并將整改情況及時反饋審計部門。（二）社會監(jiān)督1.舉報投訴建立健全醫(yī)保資金舉報投訴制度，暢通舉報投訴渠道。設(shè)立舉報投訴電話、郵箱等，接受社會公眾對醫(yī)保資金違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴事項，醫(yī)保部門應(yīng)及時受理、調(diào)查核實，并將處理結(jié)果反饋舉報人。對查證屬實的舉報，給予舉報人一定獎勵。2.信息公開建立醫(yī)保資金信息公開制度，定期向社會公開醫(yī)保資金的收支情況、政策執(zhí)行情況、監(jiān)督檢查結(jié)果等信息。通過政府網(wǎng)站、新聞媒體等多種渠道，及時發(fā)布醫(yī)保資金信息，保障公眾知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，接受社會監(jiān)督。六、法律責(zé)任（一）對醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任追究1.醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保部門責(zé)令改正，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處違規(guī)金額[X]倍以上[X]倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]個月至[X]個月，直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，套取醫(yī)保基金的；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解住院等，騙取醫(yī)保基金的；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費等違規(guī)收費行為的；掛床住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鸬模黄渌`反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定的行為。2.醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額[X]倍以上[X]倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）對參保人員的責(zé)任追究參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保部門責(zé)令改正，追回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額[X]倍以上[X]倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保待遇[X]個月至[X]個月；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.偽造、變造醫(yī)療文書、票據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；2.冒用他人身份就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)?；鸬?；3.其他騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＃ㄈ︶t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作