平潭職工醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強平潭職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）管理，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和福建省有關法律法規(guī)及政策規(guī)定，結合平潭實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于平潭行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的管理。（三）基本原則職工醫(yī)保管理遵循以下原則：1.保障基本：確保職工獲得基本醫(yī)療保障，保障職工基本醫(yī)療需求。2.公平公正：參保職工享有平等的醫(yī)保待遇，管理過程公平公正。3.收支平衡：合理籌集和使用醫(yī)?；?，確?；鹗罩胶?，可持續(xù)發(fā)展。4.屬地管理：實行屬地化管理，充分發(fā)揮地方管理優(yōu)勢。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.用人單位應當自成立之日起30日內(nèi)，向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理參保登記手續(xù)。2.新參加工作的職工，用人單位應當自用工之日起30日內(nèi)為其辦理參保登記手續(xù)。3.靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身情況，在規(guī)定時間內(nèi)到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保登記。（二）繳費基數(shù)與費率1.職工醫(yī)保繳費基數(shù)按照國家和地方有關規(guī)定執(zhí)行，一般以職工上年度月平均工資為基數(shù)。2.費率根據(jù)國家和地方政策確定，用人單位和職工按照規(guī)定的費率共同繳納醫(yī)保費用。靈活就業(yè)人員按照規(guī)定的費率單獨繳納醫(yī)保費用。（三）繳費方式1.用人單位應按月將應繳納的醫(yī)保費用足額繳納至醫(yī)?；鹭斦簟?.靈活就業(yè)人員可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費等方式按時繳納醫(yī)保費用。三、基金管理（一）基金籌集職工醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓吐毠€人繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補助以及基金利息等組成。（二）基金支出1.基金主要用于支付參保職工符合規(guī)定的醫(yī)療費用，包括住院費用、門診特殊病種和治療項目費用、普通門診費用等。2.嚴格按照醫(yī)保目錄和相關規(guī)定審核支付費用，確保基金合理使用。（三）基金預算與決算1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應編制年度基金預算，經(jīng)財政部門審核后報同級人民政府批準執(zhí)行。2.年度終了，應編制基金決算，報財政部門審核。（四）基金監(jiān)督1.建立健全基金監(jiān)督管理制度，加強對基金收支、管理和使用情況的監(jiān)督檢查。2.審計部門定期對基金進行審計，確?；鸢踩Ｋ?、醫(yī)保待遇（一）住院待遇1.參保職工住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。2.起付標準根據(jù)醫(yī)院等級設定，最高支付限額根據(jù)國家和地方政策確定。（二）門診特殊病種和治療項目待遇1.對一些嚴重慢性病等門診特殊病種和治療項目，參保職工符合規(guī)定的門診費用可按住院待遇報銷。2.具體病種和報銷標準按照醫(yī)保目錄和相關規(guī)定執(zhí)行。（三）普通門診待遇1.參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用，在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)按規(guī)定比例報銷。2.逐步提高普通門診保障水平，減輕職工門診醫(yī)療負擔。（四）其他待遇1.包括生育待遇、工傷待遇、醫(yī)療救助等，按照國家和地方相關政策執(zhí)行。2.為職工提供多層次的醫(yī)療保障服務。五、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與符合條件的醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務。2.加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。（二）就醫(yī)流程1.參保職工就醫(yī)時，應持醫(yī)保憑證到定點醫(yī)療機構就診。2.醫(yī)療機構應按照醫(yī)保規(guī)定進行診療和收費，及時上傳醫(yī)療費用信息。（三）轉診轉院管理1.參保職工因病情需要轉診轉院的，應按照規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)。2.未經(jīng)轉診轉院到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。六、費用結算（一）結算方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構定期進行費用結算，結算方式包括總額預付、按病種付費、按項目付費等。2.根據(jù)不同結算方式，合理確定結算指標和結算周期。（二）費用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)療費用進行審核，審核內(nèi)容包括就醫(yī)資格、診療項目、收費標準等。2.對不符合規(guī)定的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（三）結算流程1.定點醫(yī)療機構定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送醫(yī)療費用結算報表。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，按照結算方式與醫(yī)療機構進行費用結算。七、醫(yī)療服務監(jiān)管（一）監(jiān)管內(nèi)容1.對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質(zhì)量、診療行為、藥品和醫(yī)用耗材使用等進行監(jiān)管。2.加強對醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查，防止基金浪費和違規(guī)使用。（二）監(jiān)管措施1.建立日常巡查、專項檢查、智能監(jiān)控等監(jiān)管機制。2.對違規(guī)行為進行嚴肅處理，包括拒付費用、暫停服務協(xié)議、解除服務協(xié)議等。（三）投訴舉報處理1.設立投訴舉報渠道，受理參保職工、社會公眾對醫(yī)保管理問題的投訴舉報。2.對投訴舉報事項及時進行調(diào)查處理，并反饋處理結果。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.建立完善的職工醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、繳費、就醫(yī)結算、基金管理等業(yè)務的信息化管理。2.加強信息系統(tǒng)安全管理，保障信息系統(tǒng)穩(wěn)定運行。（二）信息采集與共享1.醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構等應及時準確采集參保職工和醫(yī)療服務相關信息。2.推進信息共享，實現(xiàn)與其他部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。（三）信息公開1.定期向社會公開醫(yī)保政策、基金收支、定點醫(yī)療機構服務等信