小兒營養(yǎng)

和營養(yǎng)障礙疾病主要內(nèi)容小兒營養(yǎng)學(xué)根底早期營養(yǎng)與后續(xù)健康維生素D缺乏癥小兒營養(yǎng)學(xué)根底小兒能量需求根底代謝生長(zhǎng)發(fā)育食物特殊動(dòng)力作用活動(dòng)排泄小兒能量代謝特點(diǎn)根底代謝：較成人高，占總能量的50%。隨年齡增長(zhǎng)和體外表積增加而減少。年齡分期根底代謝所需熱能嬰兒期55kcal/kg.d學(xué)齡前50kcal/kg.d學(xué)齡期45kcal/kg.d成人2530kcal/kg.d小兒能量代謝特點(diǎn)生長(zhǎng)發(fā)育:為兒童所特有，占總能量的25-30%。所需能量與生長(zhǎng)速度呈正比，在嬰兒期和青春期能量需要大大增加。食物特殊動(dòng)力作用：不同營養(yǎng)素有所不同，依次為蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪。哺乳期嬰兒此項(xiàng)所需能量占總能量的7～8%，而年長(zhǎng)兒僅需5%。小兒能量代謝特點(diǎn)活動(dòng)：與身體大小、活動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和活動(dòng)類別有關(guān)。小嬰兒除啼哭、哺乳外活動(dòng)較少，消耗能量也少。隨年齡增長(zhǎng)，活動(dòng)量加大，此項(xiàng)所需能量也大大超過嬰兒期。排泄：嬰幼兒排泄損失能量占進(jìn)食食物量的10%。有腹瀉時(shí)可成倍增加。嬰兒的熱能需求〔kcal/kg.d〕早產(chǎn)兒0～6個(gè)月6～12個(gè)月基礎(chǔ)代謝555555活動(dòng)151720食物特殊動(dòng)力877排泄損失121111生長(zhǎng)40～8520～405～15總計(jì)130～175110～130100～110營養(yǎng)物質(zhì)宏量營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)脂類碳水化合物微量營養(yǎng)素：礦物質(zhì)〔常量和微量元素〕維生素其他營養(yǎng)素：膳食纖維水各種營養(yǎng)素及熱卡每日需要量年齡熱卡水蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物

〔kcal/kg〕〔ml/kg〕〔g/kg〕〔g/kg〕〔g/kg〕新生兒120-13080-15047101月-110-120130-1603.56126月-100-110120-1503.54121歲-90-100110-13033.5124歲-80-9090-1002.5315.57歲-70-8070-902.22.51510歲-60-7060-851.82.51313歲-50-6050-651.72.51015歲-40-5045-551.42.510在安排小兒飲食時(shí)應(yīng)考慮到主要供能營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物之間的比例必須適宜。按供熱能計(jì)算〔年長(zhǎng)兒〕：

蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物

10～15%25～30%55～60%早期營養(yǎng)與后續(xù)健康

1986年,英國環(huán)境流行病學(xué)專家Barker教授提出了慢性疾病由胎兒起源(Fetaloriginsofadultdisease)的學(xué)說。1998年，英國營養(yǎng)學(xué)專家Lucas提出了“營養(yǎng)程序化〞〔Nutritionalprogramming〕的概念，即在發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期的營養(yǎng)狀況將對(duì)機(jī)體或各器官功能產(chǎn)生長(zhǎng)期乃至終生的影響。目前的研究正從細(xì)胞水平和分子水平理解早期營養(yǎng)程序化的根本機(jī)制。早期營養(yǎng)的遠(yuǎn)期影響“早期〞的定義早期營養(yǎng)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響早期營養(yǎng)與某些疾病的關(guān)系“早期〞的定義指人類生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期。關(guān)鍵期的營養(yǎng)障礙會(huì)導(dǎo)致組織器官結(jié)構(gòu)和代謝的永久性損害。從廣義的角度講，“早期〞應(yīng)當(dāng)是指從胎兒期一直到出生后前幾年內(nèi)。早期營養(yǎng)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響香港低出生體重兒1/3為足月或近足月的SGA2/3為早產(chǎn)AGA身上下于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差：6個(gè)月12個(gè)月SGA組33％35％AGA組7％12％英國多中心營養(yǎng)干預(yù)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)象：BW<1850克的早產(chǎn)兒926例研究Ⅰ：母乳與早產(chǎn)配方奶研究Ⅱ：足月配方奶與早產(chǎn)配方奶按上述喂養(yǎng)方式在生后平均喂哺4周，其后由母乳或醫(yī)生推薦的奶方喂養(yǎng)。在生后9、18月齡和7.5至8歲時(shí)進(jìn)行隨訪。研究發(fā)現(xiàn):不同喂養(yǎng)方式對(duì)體重的影響持續(xù)至生后9個(gè)月，早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)較純母乳和足月配方奶喂養(yǎng)者體重增長(zhǎng)更滿意。純母乳或早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)的孩子較足月配方奶喂養(yǎng)者有更好的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育。單一用足月配方奶喂養(yǎng)者明顯影響18個(gè)月和7.5～8歲時(shí)的IQ。兩組智力低下和腦癱發(fā)生率比較足月配方奶組早產(chǎn)配方奶組38％15％美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所

1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒所有入選者的出生體重均在或接近相當(dāng)胎齡的第50百分位，分為胎齡24～25周、26～27周和28～29周三組。所有早產(chǎn)兒在生后最初有體重下降，然后進(jìn)入緩慢增長(zhǎng)的階段，恢復(fù)至出生體重大約需要2.5周，胎齡大者相對(duì)快些。到胎齡32周時(shí)，所有三組的體重均降至第10百分位以下。美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所

1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒北京協(xié)和醫(yī)院：極低出生體重兒生長(zhǎng)緩慢的百分比早期營養(yǎng)與某些疾病的關(guān)系營養(yǎng)程序化不僅表現(xiàn)在早期營養(yǎng)對(duì)遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育的影響，而且與成年后的許多疾病相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，新生期的營養(yǎng)狀況直接影響到以后的骨代謝、血壓、血脂、胰島素抵抗、神經(jīng)行為、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力與壽命。許多臨床研究證實(shí)胎兒、新生兒和嬰兒期營養(yǎng)對(duì)成年后肥胖、糖尿病和心血管病的程序化影響。肥胖早期的營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良都會(huì)增加肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。嬰兒期人工喂養(yǎng)者較母乳喂養(yǎng)者增加肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。母乳喂養(yǎng)的時(shí)間與肥胖的發(fā)生率呈反比。297位平均年齡64歲英國婦女的調(diào)查哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)1500名兒童進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查說明，到青春期時(shí)，那些生后用配方奶喂養(yǎng)者比用母乳喂養(yǎng)半年以上者體重過胖的高出20%。加拿大對(duì)1172名青少年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期人工喂養(yǎng)者較母乳喂養(yǎng)者肥胖增加4倍。德國調(diào)查了9357位5～6歲即將入學(xué)的兒童，由家長(zhǎng)提供純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間，分為四組。純母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間肥胖發(fā)生率

≤2個(gè)月

3.8％

3～5個(gè)月

2.3％

6～12個(gè)月

1.7％

>12個(gè)月

0.8%糖尿病

生命早期對(duì)不良營養(yǎng)環(huán)境的適應(yīng)導(dǎo)致胰島內(nèi)分泌功能和結(jié)構(gòu)改變及靶器官敏感性下降，并持續(xù)至成年，使Ⅱ型糖尿病易患性增加。出生體重<2500克與正常出生體重者比較，成年后代謝綜合癥〔包括Ⅱ型糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病〕的發(fā)病率高出數(shù)倍之多。1歲時(shí)體重<8kg的男嬰與體重>12kg的男嬰比較，前者發(fā)生糖耐量異常和胰島素抵抗綜合癥的可能性是后者的2倍。北京：1948～1954年出生的628人Ⅱ型糖尿病和糖耐量減低患病率隨出生體重、出生體重指數(shù)〔ponderalindex，PI〕和頭圍測(cè)量值的上升而下降出生消瘦伴成年肥胖組患病率最高出生時(shí)脂肪較多且成年消瘦組患病率最低母親孕早、晚期BMI與子女成年期餐后2小時(shí)血糖濃度呈負(fù)相關(guān)出生體重、PI和頭圍還與空腹和餐后2小時(shí)血漿胰島素水平呈負(fù)相關(guān)結(jié)論：中國人群中存在低出生指標(biāo)與成年期Ⅱ型糖尿病和糖耐量減低的聯(lián)系心血管病動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明了母親孕期營養(yǎng)對(duì)子代血壓的影響。將妊娠期母鼠分為低蛋白飲食組和正常飲食組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低蛋白組子代的出生體重低，收縮壓明顯高于對(duì)照組。上海對(duì)13467位婦女的調(diào)查顯示，低出生體重，尤其在青春期體重增加較快者比正常出生體重者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高4倍。Barker教授:調(diào)查50歲以上、有出生記錄和1歲時(shí)體重記錄的10636名中老年人,發(fā)現(xiàn)隨著出生體重的增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降低，且這種風(fēng)險(xiǎn)與1歲時(shí)的體重關(guān)系最明顯。印度：1934～1954年出生517人，冠心病發(fā)病率與出生體重顯著相關(guān)：出生體重<2.5kg者發(fā)病率11％出生體重>3.1kg者發(fā)病率僅2%出生體重<2.5kg+母親孕期體重<45kg的人群中，冠心病發(fā)病率達(dá)20％。瑞典:1915～1929年出生14611人出生體重與心血管疾病死亡率成反比心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)與出生體重而不是與胎齡有關(guān)休息

維生素D缺乏癥

維生素D缺乏癥是嬰幼兒較常見的營養(yǎng)缺乏癥，以鈣磷代謝失常及骨骼鈣化不良為特征。

維生素D缺乏性佝僂病——骨骼畸形

維生素D缺乏性手足搐搦癥——甲狀旁腺

維生素D的來源及代謝紫外線

內(nèi)源性7-脫氫膽固醇膽骨化醇

〔皮膚〕〔維生素D3〕

外源性肝、蛋、乳類——維生素D3

植物油、蘑菇等——麥角固醇麥角骨化醇〔維生素D2〕

FormationofactivevitaminD3SKIN7-Dehydro-cholesterolVitaminD3(cholecalciferol)DietSunlightHOCH2

25-Hydroxy-cholecalciferol25hydroxylaseHOLIVERKIDNEY1α-hydroxylase24-hydroxylase24,25-Dihydroxy-cholecalciferol1,25-Dihydroxy-cholecalciferolHOCH2OHOH125Regulationof1,25-(OH)2-D3

鈣磷代謝的調(diào)節(jié)1,25-(OH)2D31、促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收2、促進(jìn)腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸收3、促進(jìn)舊骨溶解，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，利于骨鹽沉積甲狀旁腺素〔PTH〕1、促進(jìn)小腸吸收鈣、磷；促進(jìn)腎1-羥化酶的作用，使1,25-(OH)2D3合成增加2、抑制腎近曲小管對(duì)磷的重吸收，促進(jìn)對(duì)鈣的重吸收，使血鈣上升3、促進(jìn)破骨細(xì)胞形成、舊骨溶解，血鈣磷升高;抑制成骨細(xì)胞作用，不能使新骨鈣化降鈣素〔CT〕1、抑制小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收2、抑制腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸收3、抑制破骨細(xì)胞的形成，促進(jìn)成骨細(xì)胞的作用三種激素對(duì)鈣磷代謝的影響激素腸道吸收溶骨成骨血清鈣血清磷VitD3

PTHCT

維生素D缺乏性

佝僂病病因1、日光照射缺乏

2、維生素D攝入缺乏

3、生長(zhǎng)發(fā)育速度快

4、疾病或其他因素影響

季節(jié)差異：出生夏季40ng/ml→冬季20ng/ml

出生冬季15ng/ml→夏季45ng/ml地區(qū)差異：我國的南北方、中東人種差異：在美國，黑人低于白種人

維生素D的血濃度：

發(fā)病機(jī)理

維生素D缺乏

骨樣組織腸鈣磷吸收減少

鈣化障礙

血鈣

甲狀旁腺機(jī)能

尿磷增強(qiáng)缺乏

舊骨脫鈣骨鈣不能游離

血磷血鈣正常血鈣

或稍低

骨樣組織鈣磷乘積手足搐搦

堆積

佝僂病

臨床表現(xiàn)

初期

臨床表現(xiàn)易激惹，夜驚，多汗，枕禿X線改變不明顯血鈣正常血磷稍低鈣磷乘積30～40

ALP

升高

活動(dòng)期

臨床表現(xiàn)骨骼改變：顱骨軟化，方顱，前囟遲閉，出牙晚；肋串珠，肋緣外翻，雞胸，漏斗胸；手鐲，腳鐲，“O〞或“X〞形腿；脊柱后凸、側(cè)彎。肌肉關(guān)節(jié)松弛，生長(zhǎng)發(fā)育緩和?；顒?dòng)期X線改變長(zhǎng)骨骨骺軟骨帶明顯增寬，毛刷狀、杯口狀改變，骨質(zhì)疏松。血鈣稍低血磷

鈣磷乘積<30

ALP

恢復(fù)期臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神病癥消失，肌張力正常X線改變重新出現(xiàn)臨時(shí)鈣化帶，骨質(zhì)密度增加血鈣正常血磷正常鈣磷乘積40ALP開始下降后遺癥期臨床表現(xiàn)程度不同的骨骼畸形X線改變正常血鈣正常血磷正常鈣磷乘積40

ALP正常

診斷病史臨床表現(xiàn)血生化結(jié)果X線特征25-〔OH〕D3<8ug/ml骨密度檢查

鑒別診斷

VD依賴性佝僂?、裥?/p>

Ⅱ型低磷抗D佝僂病遠(yuǎn)端腎小管酸中毒腎性佝僂病

預(yù)防

1、母親在孕晚期注意補(bǔ)充維生素D和鈣劑。2、鼓勵(lì)戶外活動(dòng)，及時(shí)添加輔食。3、維生素D：生后2周開始，足月兒400IU

/日；早產(chǎn)兒生后頭三個(gè)月800IU/日，以后400IU/日，直至2歲。4、鈣劑：

中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦每日鈣需求量每日鈣需求量〔mg〕120010008006004002000~6m7~12m1~2y3~4y5~9y10~12y13~16y年齡

含鈣豐富的食物有乳類和乳制品、豆類、海產(chǎn)品、菌藻類、蔬菜等。

不同鈣鹽的鈣含量百分比鈣含量〔%〕

40

30

20

10

0葡萄糖酸鈣乳酸鈣枸櫞酸鈣磷酸氫鈣