一、前言演講人2025蛇咬傷手術(shù)術(shù)后護理課件01前言前言站在手術(shù)室門口，看著剛做完擴創(chuàng)排毒手術(shù)的患者被推回病房，心電監(jiān)護儀的滴答聲混著消毒水的氣味撲面而來。這是我今年經(jīng)手的第17例蛇咬傷手術(shù)患者——在南方山區(qū)的急診外科，蛇傷高發(fā)季的每個周末，這樣的場景都像一場沒有硝煙的戰(zhàn)役。蛇咬傷，尤其是毒蛇咬傷，從來不是“打一針抗蛇毒血清”就能解決的簡單問題。根據(jù)《2024中國蛇傷救治指南》數(shù)據(jù)，我國每年約有30萬人被毒蛇咬傷，其中10%需手術(shù)干預(yù)，術(shù)后因感染、多器官功能障礙等并發(fā)癥導(dǎo)致的二次住院率高達23%。作為一線護理人員，我常想：手術(shù)是“救命的關(guān)鍵一步”，但術(shù)后護理才是“讓患者真正活好”的重要環(huán)節(jié)。從控制感染到監(jiān)測并發(fā)癥，從心理疏導(dǎo)到康復(fù)指導(dǎo)，每一個細節(jié)都可能影響患者的預(yù)后。今天，我想用臨床中真實的案例和積累的經(jīng)驗，和大家聊聊這門“術(shù)后護理的必修課”。02病例介紹病例介紹先給大家講個讓我印象深刻的病例。今年6月，32歲的林先生在果園勞作時被五步蛇咬傷右足背，1小時后急診入院。當時他右足腫脹已蔓延至小腿，傷口處可見兩個深約0.5cm的牙痕，滲血不止，伴頭暈、惡心。查凝血功能：D-二聚體12μg/mL（正常<0.5），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4）；肌酸激酶（CK）890U/L（正常24-195），提示血液毒引起的凝血功能障礙和肌肉損傷。因腫脹進行性加重，傷后6小時急診行“右足擴創(chuàng)+切開減壓術(shù)”，術(shù)中見皮下組織廣泛淤血，部分肌肉呈暗紫色，清除壞死組織約15g，放置負壓引流管。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入我科，此時他的第一句話是：“護士，腳怎么越來越麻了？會不會截肢？”——這正是術(shù)后護理需要解決的第一個難題：緩解恐懼，同時精準監(jiān)測病情變化。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習(xí)慣把評估分為“術(shù)中信息交接”“術(shù)后即刻評估”和“持續(xù)動態(tài)觀察”三個階段。第一階段：術(shù)中信息交接手術(shù)醫(yī)生會重點告知：蛇種（本例為五步蛇，血液毒為主）、擴創(chuàng)范圍（足背至小腿中下1/3）、壞死組織清除量、是否放置引流（本例負壓引流）、術(shù)中出血量（約200mL）、抗蛇毒血清使用劑量（本例用了8000U）。這些信息直接決定術(shù)后護理重點——比如血液毒蛇傷需警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血），而神經(jīng)毒蛇傷（如銀環(huán)蛇）則需重點監(jiān)測呼吸功能。第二階段：術(shù)后即刻評估（返回病房30分鐘內(nèi)）1.生命體征：血壓105/68mmHg（偏低，需警惕低血容量），心率102次/分（代償性增快），血氧飽和度98%（正常），體溫36.8℃（無感染跡象）。護理評估2.傷口與引流：右足至小腿敷料滲血約50mL（淡紅色，非活動性出血），負壓引流管通暢，2小時引流量45mL（血性液體）。3.局部體征：右下肢皮溫較左側(cè)低1℃（血運障礙），腫脹平面達膝關(guān)節(jié)下10cm（較術(shù)前上移5cm，需警惕繼續(xù)腫脹），觸診張力高，足背動脈搏動減弱（V級→Ⅲ級，0-Ⅳ級分度）。4.全身毒性反應(yīng)：患者主訴傷口“灼燒樣疼痛”（NRS評分7分），伴口干、視物模糊（可能為抗蛇毒血清的輕微過敏反應(yīng)），無胸痛、呼吸困難（暫無腦、肺累及）。第三階段：持續(xù)動態(tài)觀察（術(shù)后24-72小時）每2小時評估一次，重點關(guān)注護理評估：腫脹進展：若每4小時腫脹上移超過2cm，需警惕筋膜室高壓復(fù)發(fā)；引流液性質(zhì)：若引流量突然增多（>100mL/小時）或顏色變鮮紅，提示活動性出血；凝血功能：術(shù)后6小時復(fù)查纖維蛋白原0.9g/L（持續(xù)下降），D-二聚體15μg/mL（升高），需配合醫(yī)生輸注冷沉淀；尿液顏色：術(shù)后8小時患者主訴“尿色變深”，留取標本見醬油色尿（提示肌紅蛋白尿，警惕急性腎損傷）。這一步的關(guān)鍵是“把數(shù)據(jù)變成警報”——比如林先生術(shù)后12小時尿量突然降至20mL/小時（正常>0.5mL/kg/小時），結(jié)合肌紅蛋白尿，我們立即報告醫(yī)生，啟動了堿化尿液和補液治療，避免了急性腎衰的發(fā)生。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我為林先生制定了5項核心護理診斷，這些問題在蛇咬傷術(shù)后患者中具有普遍性：1.急性疼痛：與蛇毒刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（NRS評分7分）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.組織灌注無效（外周）：與蛇毒導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、腫脹壓迫有關(guān)（足背動脈搏動減弱）；3.有感染的危險：與開放傷口、壞死組織殘留、免疫力下降有關(guān)（術(shù)后3天是感染高發(fā)期）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：DIC、急性腎損傷、筋膜室綜合征；5.焦慮：與擔心截肢、預(yù)后不良有關(guān)（患者反復(fù)詢問“能不能走路”）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮可能抑制免疫，而組織灌注不足又會增加感染風(fēng)險。護理時必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時關(guān)鍵期”和“恢復(fù)期”的分層目標，具體措施需要“精準到分鐘”。72小時關(guān)鍵期（術(shù)后0-72小時）目標1：48小時內(nèi)疼痛評分降至3分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時內(nèi)予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體類，避免影響凝血），后續(xù)根據(jù)疼痛評分調(diào)整為口服塞來昔布，避免使用哌替啶（可能掩蓋神經(jīng)毒性癥狀）；非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟20cm），使用冷敷（48小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時）降低局部代謝；播放患者喜歡的輕音樂（他說愛聽《海闊天空》），分散注意力。目標2：24小時內(nèi)改善外周組織灌注措施：體位管理：患肢抬高+輕度外展（避免交叉壓迫），每2小時調(diào)整體位一次；動態(tài)監(jiān)測：每1小時觸摸足背動脈（從Ⅲ級恢復(fù)至Ⅳ級用了18小時），用多普勒超聲定位搏動點并標記（防止誤判）；72小時關(guān)鍵期（術(shù)后0-72小時）藥物輔助：遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐500mL靜滴（改善微循環(huán)），前列地爾10μg靜注（擴張血管）。目標3：72小時內(nèi)傷口無感染跡象（紅腫范圍≤5cm，無膿性滲液）措施：傷口護理：術(shù)后24小時內(nèi)使用銀離子敷料（抗菌），24小時后更換為藻酸鹽敷料（吸收滲液），每次換藥時用0.9%氯化鈉+稀釋碘伏（1:10）沖洗（避免高濃度碘伏刺激）；環(huán)境控制：病房紫外線消毒2次/日，限制探視（患者妻子戴口罩陪護）；實驗室監(jiān)測：術(shù)后24小時查白細胞12×10?/L（輕度升高），C反應(yīng)蛋白58mg/L（需結(jié)合體溫判斷，若體溫>38.5℃且持續(xù)，考慮使用抗生素）。06目標4：預(yù)防并發(fā)癥目標4：預(yù)防并發(fā)癥DIC：每6小時復(fù)查凝血功能，觀察皮膚有無瘀斑（術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)左前臂散在瘀點，立即報告醫(yī)生，輸注纖維蛋白原2g后緩解）；急性腎損傷：記錄每小時尿量（使用量杯精確測量），監(jiān)測尿比重（術(shù)后8小時尿比重1.010，提示濃縮功能下降），遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉125mL靜滴堿化尿液；筋膜室綜合征：每2小時評估患肢張力（用手按壓，若“像按壓額頭”提示張力高），測量小腿周徑（術(shù)后6小時較術(shù)前增加3cm，予甘露醇125mL靜滴脫水）。目標5：48小時內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：信息透明：每天早交班后用5分鐘向患者解釋“今天的腫脹變化、檢驗結(jié)果意味著什么”（比如“今天尿量正常，說明腎臟在恢復(fù)”）；目標4：預(yù)防并發(fā)癥社會支持：聯(lián)系患者妻子參與護理（教她如何正確抬高患肢），允許其兒子視頻通話（7歲的孩子說“爸爸加油，我等你回家釣魚”）；成功案例：分享去年一位類似傷情患者3周后康復(fù)的照片（他當時也擔心截肢，現(xiàn)在能正常干農(nóng)活）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理蛇咬傷術(shù)后并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就能避免一次截肢甚至死亡。根據(jù)臨床經(jīng)驗，最常見的3類并發(fā)癥需要重點關(guān)注：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量突然減少（<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時）、尿色變深（醬油色或茶色）、血肌酐24小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L。護理關(guān)鍵：精確記錄尿量（使用帶刻度的尿袋，每小時標記）；鼓勵患者飲水（無禁忌時每日1500-2000mL），但避免短時間大量飲水（加重水腫）；若需行血液凈化（本例未到指征），需提前準備深靜脈通路，監(jiān)測凝血功能（避免出血）。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察要點：傷口滲血不止、注射部位瘀斑、鼻出血、嘔血或黑便，實驗室檢查示纖維蛋白原<1.5g/L、PT/APTT延長>3秒。護理關(guān)鍵：操作輕柔（靜脈穿刺后按壓5分鐘以上）；避免肌注（易形成血腫）；備齊搶救藥物（冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物），做到“5分鐘內(nèi)可取用”。傷口感染觀察要點：術(shù)后72小時后體溫持續(xù)>38.5℃，傷口紅腫范圍擴大（>5cm），滲液變渾濁或有異味，血常規(guī)白細胞>15×10?/L。護理關(guān)鍵：嚴格無菌換藥（戴無菌手套，鋪治療巾）；留取滲液做細菌培養(yǎng)（最好在使用抗生素前）；加強營養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如魚、蛋、乳清蛋白粉）。記得去年有位患者術(shù)后第5天突然高熱，我們發(fā)現(xiàn)他的敷料被汗水浸透卻未及時更換，最終培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。這提醒我們：“細節(jié)決定成敗”——哪怕是一個潮濕的敷料，都可能成為感染的導(dǎo)火索。08健康教育健康教育術(shù)后2周，林先生的傷口開始結(jié)痂，腫脹消退至踝關(guān)節(jié)，能扶拐行走。這時，健康教育就成了“從醫(yī)院到家庭的橋梁”。我習(xí)慣把教育內(nèi)容分成“近期”和“遠期”，用“清單式”講解，讓患者和家屬“看得懂、記得住”。近期（出院后1個月）傷口護理：保持干燥（洗澡時用保鮮膜包裹），每日用絡(luò)合碘消毒2次，若敷料滲液（>5cm×5cm）需及時返院；活動指導(dǎo)：避免患肢負重（3個月內(nèi)不挑重物），每天做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組20次，3組/日）促進血液循環(huán)；用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服邁之靈（改善靜脈循環(huán)）2周，若出現(xiàn)皮疹、瘙癢（可能為藥物過敏）立即停藥并就診；復(fù)診計劃：術(shù)后2周查凝血功能，術(shù)后4周做下肢血管超聲（排除深靜脈血栓）。遠期（出院后3-6個月）功能鍛煉：3個月后逐步增加行走距離（從500米/日到2000米/日），6個月后可嘗試輕度體力勞動；01心理調(diào)適：若出現(xiàn)“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”（如噩夢、不敢去果園），可聯(lián)系醫(yī)院心理科（我們有專門的蛇傷患者心理支持小組）；02預(yù)防蛇傷：勞作時穿高幫鞋、長筒襪（避免赤腳），隨身攜帶蛇傷急救包（含止血帶、消毒棉、急救電話卡），遇到蛇時“靜立30秒，緩慢后退”。03最后，我總會握著患者的手說：“回家后如果有任何不確定的情況，哪怕是半夜，都可以打護士站電話——我們比你更希望你康復(fù)?！?409總結(jié)總結(jié)從林先生的案例中，我深刻體會到：蛇咬傷術(shù)后護理不是“按流程操作”，而是“用專業(yè)守護細節(jié)，用溫度對抗恐懼”。它需要我們：以評估為基：動態(tài)捕捉每一個異常信號（比如尿量的變化、患者一句“腳更麻了”）；以預(yù)防為要：把