第十六章

放射性皮膚病

第一節(jié)概述定義〔掌握〕電離輻射對(duì)皮膚直接作用引起的損傷叫皮膚放射損傷〔radiationinjuryofskin〕，或稱皮膚放射燒傷〔radiationburnofskin〕。身體局部短時(shí)間內(nèi)受到大劑量電離輻射或長(zhǎng)期受到超劑量當(dāng)量限值的照射后，受照部位發(fā)生的皮膚損失叫皮膚放射損傷皮膚放射性損傷病因〔了解〕致傷原因例數(shù)％事故性照射60Co、X射線、加速器操作事故4122.6反應(yīng)堆、核燃料后處理的意外照射2815.5醫(yī)療性照射皮膚病放射治療3318.2腫瘤病人放射治療4022.1職業(yè)性照射X射線、鐳療醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)性照射2413.3X射線透視下取異物及骨折復(fù)位105.5X射線檢查食品罐頭31.7注射膠體金外溢21.1皮膚放射損傷的分類〔熟悉〕★按臨床經(jīng)過(guò)分類：急性皮膚放射損傷：一次或?qū)掖未髣┝侩婋x輻射局部照射亞急性皮膚放射損傷：大劑量分次照射局部皮膚慢性皮膚放射損傷：長(zhǎng)期受到超劑量當(dāng)量限值的照射特殊類型皮膚放射損傷：射線誘發(fā)皮膚發(fā)疹性疾病★按接觸放射源的性質(zhì)分：X、γ射線照射引起皮膚放射損傷：鈷源和X線機(jī)操作人員或者受X、γ射線檢查和治療的病人β射線照射引起皮膚放射損傷:β粒子直接污染皮膚外表第二節(jié)

影響皮膚放射損傷的因素〔熟悉〕★射線的種類和劑量★劑量率與間隔時(shí)間

★受照面積★生物因素★理化因素軟射線：能量低、電離密度高、穿透能力弱、皮淺薄層組織吸收，易引起表層組織損傷〔軟β射線、低能量X射線〕硬射線：能量高、電離密度低、穿透能力強(qiáng)、達(dá)深層組織，最大劑量在皮膚3－5cm深度，易引起深層組織損傷，而皮膚外表?yè)p傷所需要的劑量就較大?！灿拨律渚€、γ射線、高能量X射線〕★射線的種類和劑量★劑量率與間隔時(shí)間劑量率越大，照射間隔時(shí)間越短，皮膚的放射損傷也就越嚴(yán)重★受照面積相同的照射劑量下：受照面積越大，皮膚損傷越嚴(yán)重，恢復(fù)也慢。〔主要是散射線作用增多〕:受照面積小，周圍健康組織多，越易恢復(fù)。所以臨床上，要防止皮膚損傷，就必須隨照射野面積的增大，降低受照劑量?！锷镆蛩匦詣e、年齡和皮膚顏色：敏感性：兒童>成人、女性>男性皮膚結(jié)構(gòu)和解剖部位：皮脂腺、毛囊、表皮基底層細(xì)胞敏感受壓迫摩擦和潮濕部位>其它部位機(jī)體生理、病理狀態(tài)：敏感性：妊娠或經(jīng)期>平時(shí)疾病>健康★理化因素引起皮膚充血或者血液循環(huán)不良的會(huì)使局部皮膚對(duì)射線的抵抗力下降第三節(jié)臨床表現(xiàn)分類急性、亞急性放射性皮膚損傷〔掌握〕

慢性放射性皮膚損傷〔掌握大點(diǎn)〕β射線皮膚損傷〔掌握特點(diǎn)〕特殊類型放射性皮膚損傷急性皮膚放射損傷★分度：Ⅰ度：脫毛反響Ⅱ度：紅斑反響Ⅲ度：水皰反響IV度：潰瘍、壞死反響Ⅰ度：脫毛反響★β射線照射4－5Gy脫毛或毛囊角化性丘疹★臨床特點(diǎn)：1皮膚附屬器受損－皮膚發(fā)黑、色素沉著、散在的粟粒狀突起、皮疹間的皮膚是正常的。2毛發(fā)松動(dòng)，極易脫落，但會(huì)在3個(gè)月末時(shí)再生?！铫穸确错?，因?yàn)槭苷談┝勘容^小，臨床上沒(méi)有明顯的分期。Ⅱ度：紅斑反響〔一〕★Ⅱ度以上有比較明顯的臨床分期：初期反響期假愈期病癥明顯期〔根本反響期〕恢復(fù)期★β射線照射6－7GyⅡ度：紅斑反響〔二〕★臨床表現(xiàn)初期反響期：照后3－4d，局部搔癢、疼痛、燒灼感，輕度水腫，界限清楚的充血性紅斑，淋巴結(jié)也可腫大。持續(xù)2－4d。假愈期：持續(xù)3〔2.6〕W左右。根本反響期：持久的紅斑，持續(xù)1W左右，界限更清楚，紅斑淡紅色－深紅色，局部皮膚感覺(jué)異常〔敏感或麻木〕。搔癢，腫脹，色素沉著，呈棕褐色，干性脫皮和脫毛，局部淋巴結(jié)腫大，有觸痛。持續(xù)2－3W后，各損傷逐漸恢復(fù)，轉(zhuǎn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期：紅斑區(qū)片狀脫屑，感覺(jué)逐漸恢復(fù)，色素沉著，皮膚枯燥，不會(huì)遺留有功能障礙。Ⅲ度：水皰反響★β射線照射>10Gy★臨床表現(xiàn)初期反響期：和Ⅱ度相似，但更早，更重，持續(xù)1－2天。假愈期：持續(xù)2周〔1.2周〕左右。根本反響期：腫脹明顯，搔癢，疼痛劇烈，發(fā)紅--紫紅色--水皰和大皰〔小水皰--大水皰〕--水皰破裂，潰瘍面，外表有滲出液，易繼發(fā)感染。附近淋巴結(jié)腫大，明顯觸痛，全身病癥明顯。皮膚附屬器官損傷嚴(yán)重，照后2周可出現(xiàn)脫毛，汗腺，皮脂腺的變性和萎縮，汗腺分泌功能障礙.恢復(fù)期：持續(xù)1－3個(gè)月，潰瘍痂下愈合，再生皮膚質(zhì)量差，皮膚呈現(xiàn)暗褐色或色素脫失，輕微刺激后很容易再次破潰，毛細(xì)血管擴(kuò)張長(zhǎng)期存在，局部皮膚會(huì)遺留有疤痕。IV度：潰瘍、壞死反響〔一〕★β射線照射>15Gy★臨床表現(xiàn)初期反響期：立即出現(xiàn)，燒灼感、麻木感、劇烈疼痛，腫脹和紅斑都非常明顯、局部肌肉也有比較明顯的疼痛感。假愈期：非常短，往往只有數(shù)小時(shí)，或者沒(méi)有。

IV度：潰瘍、壞死反響〔二〕根本反響期：紫藍(lán)色紅斑，伴有色素沉著，水皰和大皰，局部組織壞死，形成大小不一的潰瘍，甚至深達(dá)骨骼，疼痛難忍，淋巴結(jié)顯著腫大，明顯壓痛，全身病癥嚴(yán)重，WBC顯著減少，易并發(fā)濃毒血癥和敗血癥。整個(gè)皮膚層及附屬器官遭到嚴(yán)重?fù)p傷。照射使局部小血管閉塞，導(dǎo)致局部組織喪失血供引起缺血性壞死，嚴(yán)重的可以引起機(jī)體死亡。一般會(huì)持續(xù)3－6個(gè)月。恢復(fù)期：積極治療后，在幾個(gè)月或幾年后，可能會(huì)愈合。愈合后的皮膚菲薄，會(huì)遺留有疤痕，易再次破潰，形成潰瘍，引起反復(fù)感染.患者的毛發(fā)、毛囊、皮脂腺都受到嚴(yán)重的破壞，所以永遠(yuǎn)不會(huì)再生，局部可有疤痕攣縮，引起相應(yīng)部位的功能障礙。二亞急性皮膚放射損傷〔一〕★亞急性皮膚放射損傷發(fā)生：大劑量射線分次照射；一般放療的皮膚合并癥；比大劑量一次照射時(shí)的病變要輕而且淺。★臨床經(jīng)過(guò)：可無(wú)初期反響，或出現(xiàn)一過(guò)性紅斑。往往是放療開始后23－28d出現(xiàn)，3－4d后病變可達(dá)頂峰二亞急性皮膚放射損傷〔二〕★臨床分型：干性表皮炎：皮膚充血、糠屑樣脫皮、疼痛、呈紫藍(lán)色，局部色素分布不均。濕性表皮炎：局部皮膚極度充血的根底上出現(xiàn)水皰或濃性水皰，破潰后可見糜爛面，漿液性滲出，以后形成結(jié)痂，痂皮下上皮形成緩慢。受照劑量較大時(shí)會(huì)形成難以愈合的潰瘍。三慢性皮膚放射損傷★慢性皮膚放射損傷發(fā)生：

1長(zhǎng)期接觸輻射源卻不重視防護(hù)的職業(yè)性工作人員

2急性皮膚放射損傷的晚期病人★慢性皮膚放射損傷分型：

慢性放射性皮炎：最常見

硬結(jié)性水腫晚期放射性潰瘍放射性皮膚癌：最嚴(yán)重慢性放射性皮炎〔Ⅰ、Ⅱ度〕★好發(fā)于X－ray熒光屏下工作人員的局部皮膚和指甲，尤其是手背部皮膚；★皮膚的附屬器官也常常受到損傷，毛發(fā)脫落，毛囊、汗腺、皮脂腺局部和全部萎縮，舟狀指；★煤點(diǎn)：損傷區(qū)小血管出血、栓塞和干涸同時(shí)存在，出現(xiàn)小煤渣樣的物質(zhì)；★劑量加大：增生性改變－萎縮性病變－慢性潰瘍★因受照射量不均，所以會(huì)出現(xiàn)的病變輕重不一，增生與萎縮并存，色素沉著與脫失同時(shí)存在。晚期放射性潰瘍〔Ⅲ度〕★潰瘍臨床特點(diǎn)：邊緣銳利，和照射野一致，底部深凹不平，創(chuàng)面污穢，黃綠色少量濃性分泌物附著，新生的肉芽組織蒼白或無(wú)新生肉芽組織，創(chuàng)口愈合十分緩慢，創(chuàng)口周圍的皮膚呈現(xiàn)移行表現(xiàn)?！镎T發(fā)：在外界刺激下誘發(fā)的，破潰前會(huì)有搔癢，個(gè)別人有針刺樣疼痛，創(chuàng)面很難自行愈合，有時(shí)潰瘍面上形成假性痂皮，痂下潰瘍繼續(xù)向深層開展，甚至可以涉及骨組織，出現(xiàn)蜂窩狀壞死性骨髓炎。硬結(jié)性水腫〔軟組織纖維化〕★一種比較深的皮膚損傷：皮下0.5cm處劑量集中，成纖維細(xì)胞再生、肌肉組織纖維化，軟組織彈性變差而發(fā)硬形成★發(fā)生：常發(fā)生在照后數(shù)月★表現(xiàn)：皮膚水腫而結(jié)實(shí)，不僅侵及表皮各層，還可以侵及皮下蜂窩組織，皮膚出現(xiàn)萎縮、菲薄、光滑等表現(xiàn)，水腫部位皮膚往往有色素沉著，表皮毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚劇烈疼痛。放射性皮膚癌

★發(fā)生：放射性皮炎，在損傷部位過(guò)度角化、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍長(zhǎng)久不愈的根底上可轉(zhuǎn)化成皮膚癌。★這是最嚴(yán)重的放射性皮膚損傷?！锾攸c(diǎn)：這種皮膚癌由于局部組織纖維化比較明顯，周圍血管閉塞，因此很少轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好皮膚β射線損傷的特點(diǎn)★病程經(jīng)過(guò)有潛伏期1潛伏期與受照射劑量成正比，劑量越大，潛伏期越短；2照射部位不同，潛伏期也不相同：頭部8d，頸部16d，腋窩21d，足部28d，臀部31d，下肢和軀干33d，肢體屈側(cè)較伸側(cè)潛伏期短★病變多在身體裸露部位★損傷較表淺★病程較長(zhǎng)病程長(zhǎng)，不易轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑派湫云ぱ?/p>

特殊類型的放射性皮膚損傷射線照射后導(dǎo)致的丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等，可在照射區(qū)也可在非照射區(qū)，可在照射時(shí)發(fā)生，也可在照后發(fā)生，且常伴有體溫升高等全身反響原因：射線作用導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂皮膚變態(tài)反響第四節(jié)診斷和鑒別診斷

1病史、也就是局部照射史2臨床病癥和體征3特殊檢查：放射性核素標(biāo)記到RBC，觀察血流速度等診斷依據(jù)