社區(qū)慢性病綜合管理第一頁，共63頁。本節(jié)課的主要內(nèi)容慢性病的定義慢性病的流行趨勢和嚴重后果慢性病相關危險因素的流行現(xiàn)狀國內(nèi)外通過預防干預取得的成效慢性病管理的定義、管理流程和相關內(nèi)容社區(qū)慢性病管理的優(yōu)勢和特點第二頁，共63頁。慢性病的定義第三頁，共63頁。慢性病的定義“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。第四頁，共63頁。慢性病的特點患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率、治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長期管理；病因、病情復雜，具有個體化的特點。第五頁，共63頁。慢性病高血壓糖尿病冠心病腦血管病惡性腫瘤慢性阻塞性肺病第六頁，共63頁。二.慢性病的流行趨勢和嚴重后果第七頁，共63頁。慢性病患病率（%）

第八頁，共63頁。慢性病患病率迅猛增長（‰）糖尿病腦血管病第九頁，共63頁。慢性病死亡率持續(xù)增高全世界慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)的60%我國慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)80.9％第十頁，共63頁。慢性病死亡率居高位第十一頁，共63頁。第十二頁，共63頁。慢性病經(jīng)濟負擔快速增長第十三頁，共63頁。惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經(jīng)濟負擔第十四頁，共63頁。慢性病的現(xiàn)狀第十五頁，共63頁?？刂坡圆　仍诿冀尬覈鴮p失2000至5500億美元不

采取行動今后10年全世界3.88億人將死于慢性病心臟病、中風、糖尿病第十六頁，共63頁。心腦血管疾病臨床救治領域的進步心腦血管病致死人數(shù)持續(xù)增加心腦血管介入技術的應用和發(fā)展心腦血管疾病仍在仍在攀升為什么？心腦血管疾病的發(fā)病率和致死率居高不下第十七頁，共63頁。三.慢性病相關危險因素的流行現(xiàn)狀第十八頁，共63頁。我國慢性病危險因素流行現(xiàn)狀城市居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，畜肉類及油脂消費過多，谷類食物消費偏低體育鍛煉不足：每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足1/3肥胖

6000多萬，超重2億，（1992～2002年，10年間增加了1億）煙民3.5億，被動吸煙

9億血脂異常

1.6億高血壓1.6億糖尿病2346萬人，

空腹血糖受損1715

萬人第十九頁，共63頁。不健康生活方式是慢性病的根源高血壓肥胖冠心病腦血管病糖尿病癌癥慢性阻塞性肺病吸煙過量飲酒缺乏運動高鹽飲食超量飲食高脂高膽固醇高糖飲食不良作息習慣（過勞、無規(guī)律）精神緊張（心理壓力）長期食用腌制食物第二十頁，共63頁。危險因素不自知、知道不治療、治療不達標

高血壓知曉率、治療率及控制率都處于低水平第二十一頁，共63頁。第二十二頁，共63頁。國內(nèi)外通過預防干預取得的成效第二十三頁，共63頁。芬蘭倡導健康飲食習慣控制吸煙從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，第二十四頁，共63頁。美國改變飲食習慣控煙控制肥胖限制酒精攝入預防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀30年代以來首次下降第二十五頁，共63頁。美國

24％

戒煙30％血清膽固醇水平下降40％醫(yī)療干預高血壓冠心病死亡率下降40％，腦血管病死亡率下降了48％美國自20世紀60年代起第二十六頁，共63頁。大慶糖尿病綜合生活方式干預1986年,中國大慶市糖耐量異常（IGT）人群6年的飲食、運動干預糖尿病發(fā)生率降低51%糖尿病發(fā)生率仍下降43%結(jié)束干預14年后第二十七頁，共63頁?？刂坡圆?/p>

消除慢性病的危險因素WHO研究表明:人類的健康與壽命60%取決于生活行為方式消除了慢性病的危險因素，至少80%的過早發(fā)生的心臟病、腦中風和糖尿病，40%以上的癌癥都是可以避免的。第二十八頁，共63頁。慢性病的綜合管理：預防為主，防治結(jié)合第二十九頁，共63頁。慢性病管理的定義管理流程和相關內(nèi)容第三十頁，共63頁。慢性病管理的定義慢性病管理是指以生物—心理—社會醫(yī)學模式為指導，通過為健康人、慢性病風險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達到促進健康、早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療，延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學的健康管理模式。第三十一頁，共63頁。

健康狀態(tài)健康疾病疾病危險狀態(tài)疾病亞臨床期疾病臨床癥狀期后遺癥期疾病穩(wěn)定期慢性病的全程管理模式—全人照顧健康生活行為方式的干預控制危險因素如肥胖、高血脂等早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療臨床救治、雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范用藥、自我管理、定期復診康復第三十二頁，共63頁。建立社區(qū)健康檔案個人慢性病風險評估人群健康分類健康人群慢性病危險人群慢性病人危險因素分類肥胖制定減肥計劃（飲食、運動等）和目標，每年篩查血糖、血壓、血脂等吸煙酗酒高脂血癥缺乏運動高血壓糖尿病長期過度精神緊張慢性病人分類冠心病腦卒中評估、修正干預計劃高血壓危險分級管理慢性病管理流程每年篩查體重、血壓、血脂、血糖高鹽飲食高危中危低危第三十三頁，共63頁。分類管理：高血壓、糖尿病、冠心病等分級管理：一級、二級、三級管理

疾病人群的管理第三十四頁，共63頁。例如：高血壓分級管理第三十五頁，共63頁。2025/7/1536高血壓心臟病腦血管病糖尿病腎血管病眼底血管病變超重/肥胖缺乏運動酗酒緊張咸食遺傳1.6億健康教育與健康促進臨床治療與康復高血壓病因多并發(fā)癥多第三十六頁，共63頁。識別—危險因素體重或腰圍飲食：高鹽、高脂肪體力活動情況吸煙情況飲酒情況精神緊張度、情緒血脂異常：總膽固醇≥5.7mmol/L,或低密度脂蛋白>3.6mmol/L,或高密度脂蛋白<1.0mmol/L。第三十七頁，共63頁。識別—靶器官損害左心室肥厚:

胸片、心電圖、超聲心動圖。頸動脈壁增厚:頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。腎功能受損：

血清肌酐輕度升高:

男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dL)。微量白蛋白尿:尿白蛋白30～300mg/24h;

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)第三十八頁，共63頁。識別—臨床疾患腦血管?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作心臟病：心肌梗塞史、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭腎臟病：糖尿病腎病，血肌酐：男性>133μmol/L(1.5mg/dL),女性>124μmol/L(1.4mg/dL)]，蛋白尿(>300mg/24h)周圍血管病：足背動脈搏動減弱視網(wǎng)膜病變：出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病第三十九頁，共63頁。評估風險

高血壓簡化危險分層簡化危險分層項目的內(nèi)容：分層低危中危高危分層項目要點（1）高血壓1級RF=0（1）高血壓2級或（2)高血壓1級伴RF1～2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴RF≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患分層項目高血壓分級（SBP/DBP)危險因素（RF)靶器官損害臨床疾患分層項目內(nèi)容1級：140～159/90～992級：160～179/100～1093級：≥180/

≥110年齡大于55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病第四十頁，共63頁。制定干預措施治療運動飲食藥物心理胰島素筆功能障礙全科運動

營養(yǎng)師

藥劑師

心理

全科護士康復師醫(yī)生指導師輔導師

健康教育：健康講座、健康俱樂部活動生活行為方式指導：合理膳食、控制體重……藥物治療指導告知定期復查項目慢性病人自我管理的指導雙向轉(zhuǎn)診第四十一頁，共63頁。生活行為方式的干預控制體重：BMI<24kg/m2

，腰圍:<90cm(男)，<85cm(女)合理飲食：減少膳食脂肪，限鹽（普通人食鹽<6g/日，高血壓病人食鹽<4g/日）；”規(guī)律運動：強度，中等量；頻次，3-5次/周；持續(xù)時間，30分鐘/次左右限制飲酒：不飲酒，如飲酒則少量：白酒<50mL/d、葡萄酒<100mL/d、啤酒<250mL/d。戒煙心理平衡：減輕精神壓力,保持平衡心理。第四十二頁，共63頁。隨訪和效果評估評估血壓、危險因素、靶器官損害及臨床疾患高危低危中危三級管理二級管理一級管理血壓（未達標或不穩(wěn)定）1周1次2周1次3周1次血壓（達標穩(wěn)定）1月1次2月1次3月1次測體重、腰圍6月1次1年1次2年1次血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、頸動脈超聲1年1次2年1次4年1次眼底和超聲心動圖檢查選做第四十三頁，共63頁。高血壓社區(qū)管理流程識別風險評估風險干預風險效果評估第四十四頁，共63頁。全科醫(yī)療在慢性病管理中的

優(yōu)勢和特點第四十五頁，共63頁。全科醫(yī)療中心在慢性病管理中的優(yōu)勢定位：預防保健、醫(yī)療、康復、健康教育，注重預防以健康為中心可及性：價格、地理的優(yōu)勢全面：全科診療的服務方式連續(xù)性、全人照顧多方參與：管理團隊，照顧周到雙向轉(zhuǎn)診第四十六頁，共63頁。內(nèi)科醫(yī)生運動營養(yǎng)師、康復師、心理輔導師、全科護士等健康管理師中醫(yī)師外科醫(yī)生心理治療師慢性病管理團隊第四十七頁，共63頁。管理慢性病

讓社區(qū)人愿意被管理不缺乏的是：

知識和技術缺乏的是：管理的有效性第四十八頁，共63頁。愿意被管理的第一步

健康教育

提高健康意識知信行模式認為：知識是基礎，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變是目標。人們通過學習，獲得相關的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。

知識信念行為第四十九頁，共63頁。健康教育

更正認識上的誤區(qū)，提高依從性慢性病主要影響老年人－現(xiàn)實是:幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病是不能預防的

－現(xiàn)實是:80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預防的慢性病預防太昂貴

－現(xiàn)實是:其預防措施是非常有效果和廉價的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲

－現(xiàn)實是:這些都是非常少見的例子每個人都會死于某一疾病

－現(xiàn)實是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年長期用藥會傷肝、傷腎、產(chǎn)生毒副作用

－現(xiàn)實是:長期的高血壓、高血糖、高血脂才是傷腎、“傷心”、”傷腦“，甚至致殘、致死的罪魁禍首第五十頁，共63頁。健康教育的方式發(fā)放有關健康知識的小冊子張貼健康宣傳畫、辦宣傳欄通過電視、廣播的媒體，宣傳健康知識舉辦健康知識講座實地實例參觀教育病人自身經(jīng)驗介紹，現(xiàn)身說法7.成立慢性病俱樂部第五十一頁，共63頁。健康教育的內(nèi)容發(fā)病的危險因素預防的必要性如何早期發(fā)現(xiàn)早期治療的必要性堅持規(guī)范治療的必要性定期監(jiān)測相關指標的重要性并發(fā)癥的發(fā)生率、多樣性、嚴重性慢性病的致殘、致死率第五十二頁，共63頁。慢性病管理的特點第五十三頁，共63頁。慢性病人的自我管理慢性病自我管理：指的是在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛(wèi)生保健活動，即在醫(yī)生的保駕護航下，病人自己照顧自己。第五十四頁，共63頁。提高慢性病人的自我管理能力尋求健康知識的能力掌握行為矯正的基本技能選擇食物、進行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、減輕壓力管理的技能病人對自己血壓、血糖簡易監(jiān)測的能力病人對自己血壓、血糖等簡單評估的能力病人對藥物作用及副作用的簡單了解觀察自己病情變化的能力病情變化時簡單的用藥能力和隨診能力病人的自信心第五十五頁，共63頁。慢性病全程管理社區(qū)人群、社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合醫(yī)院通力合作有效地抗擊慢性病第五十六頁，共63頁。案例李某，男性，57歲，市某中學教師因“間斷頭暈5年，加重1周”就診。自3年前體檢測血壓160-170/95-105mmHg。此后，不規(guī)律偶服“拜新同”，偶測血壓波動于160-170/90-105mmHg。近一周因裝修房屋勞累，自覺頭暈加重。既往無腎臟病史，吸煙20余年，20-30支/日，偶飲少量酒。查體：身高174cm，體重85公斤（體重指數(shù)28.1），腰圍95cm;血壓170/105mmHg，心率82次/分，心音有力，A2>P2，律齊，未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢不腫。第五十七頁，共63頁。輔助檢查：心電圖：竇性心律，左心室肥大血液生化檢查：TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,Gul5.2mmol/L,BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;尿常規(guī)：蛋白（+）第五十八頁，共63頁。評估：高危分級