品管圈PDCA改善案例降低拆零藥品管理不合格率KunmingAngelWomen’s&Children’sHospital匯報單位：XX婦產(chǎn)醫(yī)院藥劑科活動時間：2017年2月-10月圈名：同心圈（延用）成立日期：2017年3月10日成員人數(shù)：7人平均年齡：32歲圈長：輔導(dǎo)員：所屬單位：XX婦產(chǎn)醫(yī)院藥劑科單位分機(jī)：圈員：圈的介紹圈徽的意義藥片

藥片表代藥師的專業(yè)、我們要用自己專業(yè)知識，為醫(yī)生、護(hù)士和病人服務(wù)，保證全院用藥安全。三片綠葉

綠色代表生命的復(fù)蘇，健康的希望。三片綠葉分別代表醫(yī)生、藥師、護(hù)士，緊密團(tuán)結(jié)在一起，齊心協(xié)力，用我們的真心、愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心，給予患者關(guān)心、關(guān)懷與呵護(hù)。2017年1-11月：74687張?zhí)幏降谝淮螘h活動主題重要性迫切性可行性圈能力總分順位選定提高口頭醫(yī)囑的正確執(zhí)行率353131211183

降低拆零藥品管理的不合格率353333251261

提高藥房藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)的重要性353123171064

提高手衛(wèi)生合格率352935251242

提高藥劑科與其它科室的有效溝通率352721171005

注:以評價法進(jìn)行主題評價,共7人參與選題過程,票選分?jǐn)?shù):5分最高、3分普通、1分最低,第一順位降低拆零藥品管理的不合格率為本次活動主題。5、3、1評分法，共7人參加選題投票，第一順位是本次活動主題

評價標(biāo)準(zhǔn)投票人數(shù)分?jǐn)?shù)重要性迫切性

可行性

圈能力圈能力值為：71.42%71低不急難難3中急中中5高很急易易采用頭腦風(fēng)暴選出藥劑科五個待解決的主題問題，圈員充分討論、分析，采用

主題背景按照三甲醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)：4.14藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.4.5調(diào)劑室年出門差錯率≦0.01%

參考文獻(xiàn)：《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》2016年第6期選題理由對醫(yī)院而言對患者而言對科室而言對個人而言

減少不必要的資源浪費(fèi)。

減少不必要的花費(fèi)、增加患者依從性和對治療過程的信心。

進(jìn)行拆零藥品管理，在藥品規(guī)定的儲存條件下保證藥品質(zhì)量。

培養(yǎng)細(xì)心、耐心和責(zé)任意識。制度：藥劑科拆零藥品管理制度

主題：降低拆零藥品管理的不合格率定義：拆零藥品：醫(yī)院藥房藥師根據(jù)處方用量進(jìn)行調(diào)配時拆除原包裝后零星使用的藥品，且藥品最小包裝上不能注明藥品名稱、規(guī)格、服法、用量、有效期等

內(nèi)容的藥品。

衡量指標(biāo)：拆零藥品管理不合格率=×100%全部拆零藥品品種數(shù)拆零管理不合格藥品品種數(shù)名詞解釋管理拆零藥品檢查項目：按照科室拆零藥品管理制度1、記錄藥品開封日期及失效日期整包裝藥品經(jīng)開封拆零后（特指統(tǒng)一包裝的藥品，瓶裝、袋裝等），因環(huán)境因素其藥品質(zhì)量會受到影響（空氣、水份等）因此藥品有效期就不再是原包裝注明的效期。而是從開封日算起，往后推3個月，超過注明時間即為過期藥品2、拆零藥品的位置（拆零藥柜上有標(biāo)簽放于拆零柜內(nèi)，無標(biāo)簽放于拆零專門的口服拆零藥品抽屜內(nèi)）拆零后的藥品應(yīng)相對集中存放于拆零專柜，不能與其他藥品混放3、保留原包裝及標(biāo)簽（盒裝藥品，如風(fēng)寒感冒顆粒等）因為藥品最小包裝上不能注明藥品名稱、規(guī)格、服法、用量、有效期等內(nèi)容，所以需保留原包裝進(jìn)行效期追蹤4、按說明書要求貯存藥品A、表示藥品在規(guī)定的貯存條件下能夠保證質(zhì)量。它是控制藥品質(zhì)量的指標(biāo)之一

B、住院部單次計量擺藥時有遮光要求的藥品使用一次性內(nèi)服藥紙袋，其余使用一次性塑封袋5、同一拆零藥品不同廠家混放避免多規(guī)格或多廠家混放，可能導(dǎo)致調(diào)配差錯（拿錯規(guī)格等）查核標(biāo)準(zhǔn)活動計劃表拆零藥品調(diào)配流程否審核合格醫(yī)囑、處方質(zhì)量合格核對藥品性息正確核對患者身份發(fā)藥、交代注意事項結(jié)束否拆零藥品調(diào)配是是不合格拆零藥品不合格藥品特殊出庫（保存出庫單）放到不合格藥品區(qū)確定藥品質(zhì)量不合格原因檢查其余藥品質(zhì)量狀況定期統(tǒng)一銷毀表示改善重點備注：拆零藥品的質(zhì)量是指：片劑無裂片、松片、散片、脫殼、變色等膠囊劑無粘連、變軟等顆粒劑無結(jié)塊、潮解等,因為是拆零藥品還需注明藥品的有效期。查檢表2017年4月8日至4月29日藥劑科拆零藥品管理不合格問題查檢表編號發(fā)生時間錯誤描述差錯類型記錄未記錄開封日及失效日沒有固定位置未保留原包裝未按說明書要求儲存藥品拆零同一藥品多廠家混放12017.4.8乳酸菌陰道膠囊過期（放于陰涼庫原藥框中）

√

22017.4.8維生素B6片未寫開封及失效期

√

32017.4.8米索前列醇片（在陰涼≤20℃處保存）有時放于原藥框，有時同米非司酮片放于拆零藥品柜同屜

√

√

42017.4.8保胎靈2個廠家(含兩種用法）放在同一拆零藥屜中

√52017.4.8乳酸菌素片（≤20℃)放于拆零藥柜中

√

62017.4.8硝酸甘油片（放陰涼處保存）無標(biāo)簽與硝苯地平片放于同一拆零藥屜、未記錄開封及失效日√

√

√

72017.4.8硝苯地平控釋片，無標(biāo)簽與硝苯地平片放于同一藥屜

√

82017.4.8鹽酸小檗堿片口服拆零藥品抽屜內(nèi)放了一瓶；拆零藥品柜無標(biāo)簽的空藥屜里放了一瓶，且都為記錄開封失效時間

√

√

92017.4.8甲磺酸溴隱亭片（避光、防潮、15-25℃保存）住院部單次劑量擺藥時使用一次性透明塑封袋包裝

√

102017.4.8維生素AD滴劑(20℃下保存）放于拆零藥品柜中

√

112017.4.15甲磺酸溴隱亭片未注明開封及失效日期

√

122017.4.15腎上腺色棕片未記錄開封及失效日

√

132017.4.22小柴胡顆粒住院部退回后無原包裝，藥袋上效期、批號不明顯

√

142017.4.22硝苯地平片（遮光、密封保存)住院部單次劑量擺藥時使用一次性透明塑封袋包裝

√

152017.4.22谷胱甘肽片（≤20℃）未記錄開封及失效日放于拆零藥品柜

√

√

162017.4.29住院部退回100mg阿司匹靈腸溶片1片（鋁膜上無效期批號），無原包裝，自行找到最近批號、效期備注

√

查檢項目（What)藥劑科拆零藥品查檢內(nèi)容（Why)了解拆零藥品管理不合格現(xiàn)況問題查檢時間（When)2017年4月8日-2017年4月29日查檢對象（Who)藥劑科拆零藥品柜、口服拆零藥品抽屜查檢地點（WHere)藥劑科查檢方法（How)查檢時間為一個月，每周查一次，共四次查檢數(shù)量（Howmuch)83制表人：楚文娟現(xiàn)狀把握拆零藥品檢查匯總表時間拆零藥品數(shù)量（種）管理合格數(shù)（種）

不合格數(shù)（種）

2017年4月8日

至2017年4月29日

83

67

162017年4月8日-4月29日，每周進(jìn)行一次拆零藥品管理檢查，期間共進(jìn)行了四次檢查。共檢查拆零藥品83種，其中管理不合格16種，不合格率19.27%現(xiàn)狀把握查檢匯總表問題類型次數(shù)累計百分比未按說明書要求儲存藥品733.33%未記錄開封及失效日期661.90%沒有固定位置585.71%未保留原包裝及標(biāo)簽295.24%不同廠家混放1100.00%改善前拆零藥品管理不合格柏拉圖依據(jù)80/20法則，未按說明書要求儲存藥品、未記錄開封及失效日期、沒有固定位置列為優(yōu)先改善的項目。目標(biāo)值設(shè)定

根據(jù)現(xiàn)況把握，2017年4月8日-2017年4月29日拆零藥品管理不合格率為19.27%，根據(jù)柏拉圖的二八原理，改善前的重點為85.71%；7名圈成員進(jìn)行圈能力的評估為71.43%；故根據(jù)以上數(shù)據(jù)計算出目標(biāo)值為7.47%，改善幅度61.23%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=16/83-（16/83×85.71%×71.43%）

=19.27%-（19.27%×85.71%×71.43%）

=19.27%-11.80%=7.47%改善幅度61.23%解析解析解析要因分析評價標(biāo)準(zhǔn)：6名圈員對各項問題要因投票，每項5分，滿分30。24分以上為改善目標(biāo)。主因要因合計結(jié)果人崗位職責(zé)不清楚34444322制度不熟悉45455528料拆零柜藥屜不規(guī)范55455529藥品擺放位置不明確23333216用紙膠記錄并粘貼33333318環(huán)境工作繁雜34434523拆零藥品流轉(zhuǎn)快44555427科室空間資源有限33434320方法6S管理不到位54444425制度落實不到位55454528真因驗證三現(xiàn)原則：至現(xiàn)場、看實物、做現(xiàn)實證真因驗證三現(xiàn)原則：至現(xiàn)場、看實物、做現(xiàn)實證時間錯誤描述差錯原因分析人料方法環(huán)境崗位職責(zé)不清缺乏責(zé)任心藥品擺放位置不明確藥屜不規(guī)范6S管理不到位制度落實不到位工作繁雜藥品流轉(zhuǎn)快17.5.8吲哚美辛栓四粒放于拆零藥品藥屜內(nèi)長時間未用過期√√√17.5.8維生素B6片未寫開封及失效期√√17.5.8米索前列醇片（在陰涼≤20℃處保存），拆零片常溫置于拆零藥品柜，且無標(biāo)簽√√√17.5.8谷胱甘肽片（≤20℃）未記錄開封及失效日放于拆零藥品柜√√√17.5.8維生素AD滴劑(20℃下保存）放于拆零藥品柜中√√√√17.5.8住院部退回100mg阿司匹靈腸溶片1片（鋁膜上無效期批號），無原包裝，自行找到最近批號、效期備注√17.5.8保胎靈2個廠家(含兩種用法）放在同一拆零藥屜中√√√√17.5.8乳酸菌素片（≤20℃)放于拆零藥柜中√√√17.5.8硝酸甘油片（放陰涼處保存）無標(biāo)簽與硝苯地平片放于同一拆零藥屜、未記錄開封及失效日√√√17.5.8硝苯地平控釋片，無標(biāo)簽與硝苯地平片放于同一藥屜√√√17.5.8布洛芬片拆兩瓶，一瓶無標(biāo)簽與布洛芬緩釋膠囊放于同一拆零藥品屜；另一瓶放于原藥架上，且兩瓶都未記錄開封及失效日期√√√√17.5.9維生素C片（避光、密封保存）住院部單次劑量擺藥時使用一次性透明塑封袋包裝√√√17.5.9甲磺酸溴隱亭片未注明開封及失效日期√√17.5.10醋酸甲羥孕酮片未記錄開封及失效日√√17.5.10風(fēng)熱感冒顆粒無原包裝，袋裝散放與拆零藥屜內(nèi)√17.5.11硝苯地平片（遮光、密封保存)住院部單次劑量擺藥時使用一次性透明塑封袋包裝√√√合計1135111508真因拆零藥品不合格原因累計百分比項目原因發(fā)生次數(shù)不良比累計不良比1制度落實不到位1534.09%34.09%26S管理不到位1125.00%59.09%3藥品流轉(zhuǎn)快818.18%77.27%4藥屜不規(guī)范511.36%88.64%5藥品擺放位置不明確36.82%95.45%6崗位職責(zé)不熟悉12.27%97.73%7缺乏責(zé)任心12.27%100%合計44真因一：制度落實不到位真因二：6S管理不到位真因三：藥品流轉(zhuǎn)快對策擬定問題原因分析對策方案評價得分

選定實施計劃提案人負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性人崗位職責(zé)不熟悉組織統(tǒng)一學(xué)習(xí)，提出疑問，積極改善23212367制度不熟悉制訂更加全面的培訓(xùn)計劃，相互協(xié)作25232169料拆零柜藥屜不規(guī)范重新整理拆零藥品柜，規(guī)范藥屜21172361方法制度落實不到位1.組織學(xué)習(xí)拆零藥品制度，強(qiáng)調(diào)重點，必須保證人人熟悉制度2.重新熟悉崗位職責(zé)35272991

6.1-6.106S管理不到位1.定時清潔藥柜，整理藥品2.固定拆零藥品存放位置，及時打印藥品標(biāo)簽29312787

6.11-6.20

環(huán)境藥品流轉(zhuǎn)快使用一種以上藥品開封使用記錄方法29272985

6.21-6.30工作繁忙優(yōu)化工作流程、具體分工，角色可替換27212573備注：可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；經(jīng)濟(jì)性：未完成工作任務(wù)1分，完成工作任務(wù)3分，快而準(zhǔn)確完成工作任務(wù)5分；效益性：執(zhí)行不具有意義1分，執(zhí)行有大部分意義3分，執(zhí)行使工作簡化5分。圈員共7人，總分35分，84分以上為重點改善對象。對策實施與檢討PD對策效果確認(rèn)：通過拆零藥品管理制度的學(xué)習(xí)，大家了解了拆零藥品區(qū)別于整包裝藥品的管理并認(rèn)真記錄藥品開封及失效日期

對策一對策名稱規(guī)范操作，約束但不束縛真因制度落實不到位CA對策實施：負(fù)責(zé)人：季鵬達(dá)時間：2017.5.21—6.17實施內(nèi)容：拆零藥品管理制度、藥品調(diào)配、核對制度、崗位職責(zé)制度參加人員：全體人員實施地點：藥劑科改善前：拆零藥品管理制度落實不到位對策內(nèi)容：1、組織學(xué)習(xí)拆零藥品制度，強(qiáng)調(diào)重點，必須保證人人掌握2、記錄藥品開封、失效期（從開封當(dāng)天推3個月為開封藥品保質(zhì)期）3、重新熟悉崗位職責(zé)對策處置：1.有效對策2.制作拆零藥品使用記錄本，追蹤藥品使用時限3.擺藥后歸放藥品人員檢查藥品標(biāo)簽及效期記錄對策實施與檢討PD改善前：部分藥品儲存環(huán)境不合理對策內(nèi)容：1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)6S管理制度2、藥品養(yǎng)護(hù)制度3、新拆拆零藥品及時補(bǔ)上標(biāo)簽對策二對策名稱關(guān)注細(xì)節(jié)，認(rèn)真負(fù)責(zé)真因6S管理不到位CA

對策實施：1.掌握藥品的儲存要求，不定期整理藥品保證環(huán)境安全2.科室人員人人有責(zé)，對近效期藥品的監(jiān)護(hù)3.認(rèn)真執(zhí)行并保持6S

負(fù)責(zé)人：時間：2017.6.18—7.15對策處置：1.有效對策2.對所有效期藥品進(jìn)行標(biāo)識，并設(shè)置效期藥品一覽表3、每月進(jìn)行一次藥品養(yǎng)護(hù)，巡查所有藥品對策效果確認(rèn)：每個效期藥品都有了近效期標(biāo)識且有一覽表，藥品位置固定，方便管理。PDCA對策實施與檢討對策處置：1.有效對策2.專人檢查3.拆零藥品將開封日期、有效期等信息登記于《拆零藥品登記本》上。對策效果確認(rèn)：1.根據(jù)藥瓶上藥品開封、失效貼或拆零藥品登記本進(jìn)行藥品開封時間及使用時限追蹤2.當(dāng)天檢查無記錄開封及失效時間的及時補(bǔ)上改善前：1.多種藥品無標(biāo)簽，無開封日期及效期2.一種藥品拆封多盒對策內(nèi)容;1.加強(qiáng)培訓(xùn)，提高員工責(zé)任心2.每日專人檢查對策三對策名稱相互補(bǔ)充，一過二莫過真因藥品流轉(zhuǎn)快對策實施：1.加強(qiáng)培訓(xùn)，提高員工責(zé)任心，做事情有始有終2.每日專人檢查，開封日期及有效期，對于同藥多盒拆零進(jìn)行整理。負(fù)責(zé)人：楚文娟、袁麗芳時間：2017.7.16—8.12效果確認(rèn)改善前后數(shù)據(jù)項目改善前改善后調(diào)查日期2017年4月8日-2017年4月29日2017年7月23日-2017年8月12日資料來源拆零藥品柜、口服拆零藥品藥屜拆零藥品柜拆零藥品總數(shù)83種83種管理不合格藥品數(shù)16種6種不合格率19.27%7.23%降幅：62.48%拆零藥品管理不合格率改善前后對比目標(biāo)達(dá)成率=(改善后–改善前)/(目標(biāo)值–改善前)x100%=

（7.23%-19.27%）/（7.47%-19.27%）x100%

=12.04%/11.8%x100%

=102.03%進(jìn)步率=(改善前–改善后)/改善前x100%

=（19.27%-7.23%）/

19.27%

x100%=62.48%目標(biāo)達(dá)成率、進(jìn)步率有型成果完善拆零藥品管理制度并形成標(biāo)準(zhǔn)完善藥品養(yǎng)護(hù)制度并形成標(biāo)準(zhǔn)化完善員工崗位職責(zé)并形成標(biāo)準(zhǔn)化改善前后無形成果對比

活動前活動后提高編號評價項目合計平均合計平均1責(zé)任心253.13303.7552團(tuán)隊精神283.5334.1353溝通能力263.2532464責(zé)任榮譽(yù)253.13303.7555解決問題的能力283.5354.3876品管手法212.63303.759注：由圈員8人評分，每人每項最高5分，最低1分標(biāo)準(zhǔn)化名稱：拆零藥品管理制度編號：QCC-001主辦部門：藥劑科

1、目的：加強(qiáng)科室人員對拆零藥品管理制度的認(rèn)識，規(guī)范管理方法。2、適用范圍:藥劑科全體員工3、說明：藥劑科拆零藥品管理制度標(biāo)準(zhǔn)化名稱：藥品養(yǎng)護(hù)制度編號：QCC-002主辦部門：藥劑科1、目的：為保證拆零藥品的質(zhì)量，確保臨床用藥的安全性2、實用范圍：藥劑科全體人員3、說明：藥劑科養(yǎng)護(hù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)化名稱：藥劑科員工崗位職責(zé)編號：QCC-003主辦部門：藥劑科1、目的：明確崗位的工作性質(zhì)，確定確定各個崗位之間的相互關(guān)系，提高工作效率和工作質(zhì)量2、適用范圍：藥劑科