重癥膿毒癥護理課件一、前言重癥膿毒癥是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，病情進展迅速，死亡率高。作為醫(yī)護人員，我們深知對重癥膿毒癥患者進行全面、細(xì)致的護理至關(guān)重要。通過本次護理查房，我們旨在深入探討重癥膿毒癥患者的護理要點，提高護理質(zhì)量，為患者的康復(fù)提供有力保障。二、病例介紹患者，男性，56歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，加重伴意識障礙1天”入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰，量較多。1天前患者病情加重，出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，急送我院急診科，查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)22×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，C反應(yīng)蛋白150mg/L，降鈣素原5.6ng/ml，胸部CT提示雙肺多發(fā)炎癥，考慮重癥肺炎。遂以“重癥肺炎、膿毒癥”收入我科重癥監(jiān)護病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律服藥；有糖尿病病史5年，血糖控制不佳。入院時患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，呼吸急促，頻率約30次/分，心率120次/分，血壓100/60mmHg，體溫39℃。三、護理評估（一）一般情況評估患者處于昏迷狀態(tài)，生命體征不穩(wěn)定，需要密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化，記錄24小時出入量，包括尿量、大便量、嘔吐量等，以評估患者的液體平衡情況。（二）呼吸系統(tǒng)評估患者呼吸急促，雙肺可聞及大量濕性啰音，胸部CT提示雙肺多發(fā)炎癥。評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。定期進行血氣分析，了解患者的氧合情況和酸堿平衡狀態(tài)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。（三）循環(huán)系統(tǒng)評估患者心率增快，血壓偏低，存在感染性休克的風(fēng)險。密切監(jiān)測患者的心率、血壓變化，觀察有無皮膚蒼白、濕冷、尿量減少等休克表現(xiàn)。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓等指標(biāo)，評估患者的循環(huán)容量和心功能狀態(tài)，及時調(diào)整血管活性藥物的劑量。（四）神經(jīng)系統(tǒng)評估患者昏迷，評估其昏迷程度、格拉斯哥昏迷評分（GCS）。觀察患者有無抽搐、肢體活動等情況，定期進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如瞳孔對光反射、角膜反射、肢體肌力等，以判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化。（五）感染相關(guān)評估患者存在重癥肺炎，痰液培養(yǎng)結(jié)果提示為肺炎克雷伯菌感染。密切觀察患者的體溫變化，評估感染是否得到控制。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。同時，加強呼吸道護理，防止交叉感染。四、護理診斷（一）氣體交換受損與肺部炎癥、呼吸急促有關(guān)（二）體溫過高與感染有關(guān)（三）組織灌注不足與感染性休克有關(guān)（四）意識障礙與腦功能受損有關(guān)（五）潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等五、護理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損1.護理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果正常，氧合良好。2.護理措施-保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。必要時進行吸痰操作，吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-氧療：根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果，調(diào)整氧療方式和氧流量。給予高流量吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。若效果不佳，可考慮使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或氣管插管機械通氣。-病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸困難等異常情況。（二）體溫過高1.護理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常，無寒戰(zhàn)、驚厥等并發(fā)癥。2.護理措施-降溫處理：根據(jù)患者體溫情況，采取適當(dāng)?shù)慕禍卮胧?。如體溫在38.5℃以下，可采用物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；若體溫超過38.5℃，可遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬、對乙酰氨基酚等。降溫過程中注意觀察患者的反應(yīng)，避免體溫驟降導(dǎo)致虛脫。-病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每30分鐘至1小時測量一次體溫，并記錄。觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏細(xì)速等情況，及時報告醫(yī)生處理。-環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境。（三）組織灌注不足1.護理目標(biāo)：患者血壓、心率穩(wěn)定，組織灌注良好，尿量正常。2.護理措施-液體復(fù)蘇：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸入晶體液和膠體液，以補充血容量。密切觀察患者的血壓、心率、尿量及CVP變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補液速度和補液量。-血管活性藥物應(yīng)用：若患者血壓仍不回升，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。嚴(yán)格控制藥物劑量和滴速，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，防止血壓波動過大。-病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚溫度及色澤等變化，評估組織灌注情況。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，觀察尿量變化，若尿量每小時少于0.5ml/kg，提示組織灌注不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。（四）意識障礙1.護理目標(biāo)：患者意識逐漸恢復(fù)，能正確回答問題，配合治療和護理。2.護理措施-安全護理：將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。加床欄保護，防止患者墜床。對于躁動不安的患者，可遵醫(yī)囑使用約束帶，但要注意約束的松緊度，避免損傷患者皮膚。-基礎(chǔ)護理：做好口腔護理、皮膚護理、眼部護理等基礎(chǔ)護理工作，保持患者口腔清潔、皮膚干燥、床單整潔，預(yù)防壓瘡、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。-病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化，定時進行GCS評分，評估意識恢復(fù)情況。觀察患者有無肢體抽搐、大小便失禁等情況，及時記錄并報告醫(yī)生。-康復(fù)護理：待患者意識逐漸恢復(fù)后，可進行簡單的康復(fù)訓(xùn)練，如肢體被動運動、聽覺刺激等，促進患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。（五）潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等1.護理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患者不發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.護理措施-病情觀察：密切觀察患者的呼吸、循環(huán)、腎功能等變化，監(jiān)測血氣分析、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的早期跡象。-呼吸支持：對于存在急性呼吸窘迫綜合征高危因素的患者，應(yīng)加強呼吸監(jiān)測，必要時早期進行機械通氣治療，采用合適的通氣模式和參數(shù)，維持有效的氣體交換。-器官功能支持：保護各器官功能，維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。合理使用抗生素，控制感染。加強營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)，促進機體恢復(fù)。-心理護理：患者病情危重，家屬往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。我們要加強與家屬的溝通，及時了解他們的心理需求，給予心理支持和安慰，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）急性呼吸窘迫綜合征1.觀察要點：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，有無進行性呼吸困難、發(fā)紺加重等表現(xiàn)。監(jiān)測血氣分析結(jié)果，觀察氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）是否進行性下降。2.護理措施-機械通氣護理：若患者需要機械通氣，嚴(yán)格遵守機械通氣的操作規(guī)程，設(shè)置合適的通氣參數(shù)。加強氣道管理，定期進行氣道濕化、吸痰，防止氣道堵塞和感染。-體位管理：采取半臥位或坐位，有利于呼吸和痰液引流。定時為患者翻身，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。-心理護理：向患者及家屬解釋機械通氣的目的和重要性，緩解他們的緊張情緒，取得患者的配合。（二）多器官功能障礙綜合征1.觀察要點：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量、肝功能、腎功能等指標(biāo)變化。注意有無黃疸、消化道出血、少尿或無尿等表現(xiàn)。2.護理措施-器官功能監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)器官功能損害的跡象。-支持治療：根據(jù)患者的具體情況，給予相應(yīng)的支持治療。如肝功能損害時，加強保肝治療；腎功能損害時，必要時進行血液凈化治療。-營養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，可采用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方式，維持患者的營養(yǎng)狀況，促進器官功能恢復(fù)。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬介紹重癥膿毒癥的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的相關(guān)知識，增強對疾病的認(rèn)識和應(yīng)對能力。（二）康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者康復(fù)期的注意事項，如合理飲食、適量運動、規(guī)律作息等。鼓勵患者積極配合治療和護理，按時服藥，定期復(fù)查，促進身體康復(fù)。（三）預(yù)防教育向患者及家屬強調(diào)預(yù)防重癥膿毒癥的重要性，指導(dǎo)他們注意個人衛(wèi)生，加強鍛煉，增強體質(zhì)，避免感染。對于有基礎(chǔ)疾病的患者，要積極控制病情，遵醫(yī)囑服藥，定期體檢。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對重癥膿毒癥患者的護理有了更深入的認(rèn)識。在護理過程中，我們要全面評估患者的病情，制定個性化的護理計劃，采取有效的護理措施，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。同時，要加強與患者及家屬的溝通，做好健康教育工作，提高患者的自我護理能力和家屬的支持度。重癥膿毒癥患者的護理工作任重道遠(yuǎn)，需要我們醫(yī)護人員不斷提高專業(yè)水平，以高度的責(zé)任心和