醫(yī)保行業(yè)自律管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保行業(yè)自律管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)保市場秩序，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保行業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國家有關(guān)醫(yī)保政策，結(jié)合本行業(yè)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于參與醫(yī)保服務(wù)的各類機(jī)構(gòu)和個(gè)人，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的信息技術(shù)服務(wù)企業(yè)以及從事醫(yī)保業(yè)務(wù)的從業(yè)人員。自律管理原則醫(yī)保行業(yè)自律管理遵循依法依規(guī)、公平公正、自我約束、共同發(fā)展的原則。各參與主體應(yīng)自覺遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，誠實(shí)守信，積極履行社會責(zé)任，共同營造良好的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。自律組織與職責(zé)自律組織成立醫(yī)保行業(yè)自律協(xié)會（以下簡稱“協(xié)會”），作為醫(yī)保行業(yè)自律管理的組織載體。協(xié)會是由醫(yī)保服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人自愿組成的非營利性社會團(tuán)體，依法登記注冊，接受業(yè)務(wù)主管單位和登記管理機(jī)關(guān)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。協(xié)會職責(zé)1.制定并組織實(shí)施醫(yī)保行業(yè)自律規(guī)范、職業(yè)道德準(zhǔn)則和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推動行業(yè)規(guī)范化建設(shè)。2.開展行業(yè)自律檢查和評估，對會員單位和從業(yè)人員的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，糾正違規(guī)行為。3.組織開展醫(yī)保政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，提高會員單位和從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。4.收集、整理和分析行業(yè)信息，為政府部門制定醫(yī)保政策提供參考和建議，維護(hù)行業(yè)整體利益。5.調(diào)解會員之間、會員與參保人員之間的矛盾和糾紛，促進(jìn)醫(yī)保行業(yè)和諧發(fā)展。6.加強(qiáng)與政府部門、社會組織和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的溝通與合作，共同推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。會員管理入會條件1.遵守國家法律法規(guī)和本辦法規(guī)定，具有良好的信譽(yù)和社會形象。2.從事醫(yī)保服務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)，具有合法的經(jīng)營資質(zhì)或從業(yè)資格。3.自愿加入?yún)f(xié)會，愿意遵守協(xié)會章程和自律規(guī)范，履行會員義務(wù)。入會程序1.提交入會申請書，如實(shí)填寫相關(guān)信息，并提供營業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)許可證等證明材料。2.經(jīng)協(xié)會秘書處審核，符合入會條件的，提交協(xié)會理事會審議。3.理事會審議通過后，辦理入會手續(xù)，頒發(fā)會員證書。會員權(quán)利1.享有協(xié)會的選舉權(quán)、被選舉權(quán)和表決權(quán)。2.參加協(xié)會組織的各項(xiàng)活動，獲得協(xié)會提供的信息、培訓(xùn)和技術(shù)支持等服務(wù)。3.對協(xié)會工作提出意見和建議，監(jiān)督協(xié)會工作。4.要求協(xié)會維護(hù)其合法權(quán)益，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。5.入會自愿，退會自由。會員義務(wù)1.遵守協(xié)會章程和自律規(guī)范，執(zhí)行協(xié)會決議。2.按時(shí)繳納會費(fèi)。3.積極參與協(xié)會組織的活動，完成協(xié)會交辦的工作任務(wù)。4.向協(xié)會如實(shí)提供本單位或個(gè)人的業(yè)務(wù)信息和相關(guān)資料。5.維護(hù)協(xié)會的聲譽(yù)和形象，不得損害協(xié)會利益。退會與除名1.會員自愿退會的，應(yīng)書面通知協(xié)會秘書處，并交回會員證書。2.會員有下列情形之一的，經(jīng)協(xié)會理事會審議通過，予以除名：嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)和本辦法規(guī)定，受到行政處罰或刑事處罰的。嚴(yán)重違反協(xié)會章程和自律規(guī)范，經(jīng)勸告拒不改正的。連續(xù)兩年不繳納會費(fèi)或不參加協(xié)會活動的。自律規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度醫(yī)療、分解收費(fèi)、掛床住院等違規(guī)行為。2.加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理制度和考核機(jī)制，明確各部門和崗位的醫(yī)保職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和教育。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，明碼標(biāo)價(jià)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或自立項(xiàng)目收費(fèi)。4.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，不得篡改、偽造醫(yī)保數(shù)據(jù)。5.積極配合醫(yī)保部門和協(xié)會的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。定點(diǎn)零售藥店自律規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，規(guī)范藥品銷售行為，確保藥品質(zhì)量安全，不得銷售假藥、劣藥和非醫(yī)保目錄藥品。2.加強(qiáng)藥品采購管理，建立健全藥品采購、驗(yàn)收、儲存、銷售等管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購渠道和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3.嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，明碼標(biāo)價(jià)，不得哄抬藥價(jià)或變相提高藥品價(jià)格。4.加強(qiáng)醫(yī)保刷卡管理，嚴(yán)禁為參保人員套取醫(yī)?；鹛峁┍憷坏么畵Q藥品、以藥易物等。5.積極配合醫(yī)保部門和協(xié)會的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自律規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和經(jīng)辦流程，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為，提高經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。2.加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全內(nèi)部控制制度和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，確?；鸢踩?.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，提高信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。4.加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的溝通與合作，建立健全協(xié)商機(jī)制，共同做好醫(yī)保服務(wù)工作。5.積極配合政府部門和協(xié)會的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。醫(yī)保服務(wù)相關(guān)信息技術(shù)服務(wù)企業(yè)自律規(guī)范1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和信息技術(shù)安全相關(guān)規(guī)定，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。2.按照醫(yī)保部門的要求和標(biāo)準(zhǔn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效的信息技術(shù)服務(wù)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的對接和數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確無誤。3.不斷提升技術(shù)水平和服務(wù)能力，積極參與醫(yī)保信息化建設(shè)和創(chuàng)新，為醫(yī)保管理和服務(wù)提供有力的技術(shù)支持。4.保守醫(yī)保業(yè)務(wù)秘密和參保人員個(gè)人信息，不得將醫(yī)保數(shù)據(jù)用于非醫(yī)保業(yè)務(wù)或泄露給第三方。5.積極配合醫(yī)保部門和協(xié)會的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)技術(shù)資料和運(yùn)行數(shù)據(jù)。從業(yè)人員自律規(guī)范1.遵守職業(yè)道德，誠實(shí)守信，廉潔奉公，不得利用職務(wù)之便謀取私利。2.不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，嚴(yán)格按照操作規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)開展工作。3.尊重參保人員的合法權(quán)益，熱情、耐心、細(xì)致地為參保人員服務(wù)，不得推諉、刁難參保人員。4.保守醫(yī)保業(yè)務(wù)秘密和參保人員個(gè)人信息，不得泄露、篡改或非法使用醫(yī)保數(shù)據(jù)。5.積極參加協(xié)會組織的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動，不斷更新知識，適應(yīng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的需要。自律檢查與監(jiān)督檢查方式1.定期檢查：協(xié)會每年組織開展一次全面的自律檢查，對會員單位的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行綜合評估。2.不定期檢查：協(xié)會根據(jù)工作需要，不定期對會員單位進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面的問題。3.專項(xiàng)檢查：針對醫(yī)保行業(yè)存在的突出問題或社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題，協(xié)會組織開展專項(xiàng)檢查，集中整治違規(guī)行為。檢查內(nèi)容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：檢查會員單位是否嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策，是否存在違規(guī)操作行為。2.服務(wù)質(zhì)量：檢查會員單位的醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)、經(jīng)辦服務(wù)等方面的質(zhì)量，是否滿足參保人員的需求。3.費(fèi)用控制：檢查會員單位的醫(yī)保費(fèi)用支出情況，是否存在不合理費(fèi)用增長、過度醫(yī)療等問題。4.信息管理：檢查會員單位的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和管理情況，是否存在數(shù)據(jù)安全隱患和信息泄露問題。5.自律規(guī)范遵守情況：檢查會員單位和從業(yè)人員是否遵守協(xié)會制定的自律規(guī)范和職業(yè)道德準(zhǔn)則。檢查程序1.制定檢查方案：協(xié)會根據(jù)檢查目的和要求，制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查時(shí)間和人員安排。2.通知會員單位：提前向會員單位發(fā)出檢查通知，告知檢查的時(shí)間、內(nèi)容和要求。3.實(shí)施檢查：檢查人員按照檢查方案，對會員單位進(jìn)行實(shí)地檢查，查閱相關(guān)資料，詢問有關(guān)人員，收集證據(jù)。4.形成檢查報(bào)告：檢查結(jié)束后，檢查人員撰寫檢查報(bào)告，如實(shí)反映檢查情況，提出存在的問題和整改建議。5.反饋檢查結(jié)果：將檢查報(bào)告反饋給會員單位，要求會員單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改。監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：協(xié)會設(shè)立監(jiān)督委員會，負(fù)責(zé)對協(xié)會工作和會員單位的自律行為進(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)督委員會由會員代表、專家學(xué)者和社會人士組成，定期向協(xié)會理事會報(bào)告監(jiān)督情況。2.社會監(jiān)督：協(xié)會建立舉報(bào)投訴制度，接受社會各界對醫(yī)保行業(yè)違規(guī)行為的舉報(bào)和投訴。對舉報(bào)投訴事項(xiàng)，協(xié)會及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會公開。3.政府監(jiān)督：協(xié)會積極配合政府部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)向政府部門報(bào)告行業(yè)自律管理情況，接受政府部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。違規(guī)處理處理方式1.警告：對情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予書面警告，責(zé)令限期整改。2.通報(bào)批評：對情節(jié)較重的違規(guī)行為，在協(xié)會內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)批評，并向社會公開曝光。3.暫停會員資格：對嚴(yán)重違反自律規(guī)范的會員單位，暫停其會員資格，期限為3個(gè)月至12個(gè)月。暫停會員資格期間，會員單位不得參加協(xié)會組織的各項(xiàng)活動，不享有會員權(quán)利。4.除名：對屢教不改或情節(jié)特別嚴(yán)重的違規(guī)行為，予以除名處理，取消其會員資格，并向社會公告。處理程序1.調(diào)查核實(shí)：協(xié)會收到違規(guī)線索后，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)。2.提出處理建議：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，協(xié)會秘書處提出處理建議，提交協(xié)會理事會審議。3.審議決定：理事會對處理建議進(jìn)行審議，作出處理決定。4.送達(dá)處理通知：將處理決定書面送達(dá)違規(guī)會員單位或個(gè)人，并告知其享有申訴的權(quán)利。5.申訴與復(fù)查：違規(guī)會員單位或個(gè)人對處理決定不服的，可以在收到處理通知之日起15日內(nèi)，向協(xié)會提出申訴。協(xié)會收到申訴后，組織復(fù)查，復(fù)查結(jié)果為最終決定。獎(jiǎng)勵(lì)與表彰獎(jiǎng)勵(lì)條件1.在醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息化建設(shè)等方面取得顯著成績，為醫(yī)保行業(yè)發(fā)展做出突出貢獻(xiàn)的會員單位和個(gè)人。2.積極參與協(xié)會活動，認(rèn)真履行會員義務(wù)，在行業(yè)自律管理中發(fā)揮模范帶頭作用的會員單位和個(gè)人。3.主動發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為，為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T合法權(quán)益做出重要貢獻(xiàn)的會員單位和個(gè)人。獎(jiǎng)勵(lì)方式1.頒發(fā)榮譽(yù)證書：對符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的會員單位和個(gè)人，頒發(fā)榮譽(yù)證書，以資鼓勵(lì)。2.通報(bào)表揚(yáng)：在協(xié)會內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，并向社會公開宣傳其先進(jìn)事跡。3.