醫(yī)保督查獎(jiǎng)懲管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩S護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本醫(yī)保督查獎(jiǎng)懲管理辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）以及參與醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員、藥師等相關(guān)工作人員（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保服務(wù)人員”）。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)?；鸸芾砗头?wù)過程中的督查獎(jiǎng)懲也參照本辦法執(zhí)行。管理原則醫(yī)保督查獎(jiǎng)懲管理遵循客觀公正、公開透明、獎(jiǎng)懲結(jié)合、教育與處罰并重的原則，確保醫(yī)保督查工作的科學(xué)性、規(guī)范性和有效性。督查組織與職責(zé)督查機(jī)構(gòu)成立醫(yī)保督查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)保行政部門主要負(fù)責(zé)人任組長，成員包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)保督查辦公室，負(fù)責(zé)日常督查工作的組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施。職責(zé)分工醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保督查政策和工作規(guī)劃，指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)保督查工作的開展，對(duì)重大違規(guī)行為進(jìn)行處理和決策。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)保督查工作，包括制定督查計(jì)劃、組織督查人員、開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、收集和整理督查資料等。衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門按照各自職責(zé)，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保督查工作，共同打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。督查人員要求督查人員應(yīng)具備良好的政治素質(zhì)、職業(yè)道德和專業(yè)能力，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格證書。督查人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守廉潔自律規(guī)定，保守工作秘密，不得泄露督查對(duì)象的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。督查內(nèi)容與方式督查內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況，包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展、藥品和耗材使用、費(fèi)用結(jié)算等是否符合協(xié)議約定。2.醫(yī)?；鹗褂们闆r，重點(diǎn)檢查是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、串換藥品和診療項(xiàng)目、過度檢查治療等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。3.醫(yī)保服務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為規(guī)范，是否存在誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、不合理用藥、不合理檢查等違規(guī)行為。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾砗头?wù)情況，包括醫(yī)保待遇審核、費(fèi)用支付、信息系統(tǒng)管理等是否規(guī)范、高效。督查方式1.日常巡查：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查，了解醫(yī)保服務(wù)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。2.專項(xiàng)檢查：根據(jù)醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c(diǎn)和難點(diǎn)問題，以及上級(jí)部門的工作部署，組織開展專項(xiàng)檢查，如住院費(fèi)用專項(xiàng)檢查、藥品使用專項(xiàng)檢查等。3.飛行檢查：醫(yī)保行政部門不定期組織開展飛行檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。4.智能監(jiān)控：利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，篩選可疑線索，為督查工作提供精準(zhǔn)靶向。獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象對(duì)在醫(yī)保服務(wù)和管理工作中表現(xiàn)突出、成績顯著的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)條件1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量高，醫(yī)?；鹗褂煤侠?，連續(xù)兩年未發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為；積極配合醫(yī)保部門開展工作，在醫(yī)保政策宣傳、信息化建設(shè)等方面做出重要貢獻(xiàn)。2.醫(yī)保服務(wù)人員：遵守醫(yī)保政策法規(guī)和執(zhí)業(yè)行為規(guī)范，認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)職責(zé)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)；在醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新等方面取得顯著成效。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鸸芾碇贫?，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范、高效，在醫(yī)保基金安全管理、信息化建設(shè)等方面取得重要成果；積極開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。獎(jiǎng)勵(lì)方式1.通報(bào)表揚(yáng)：對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的對(duì)象，由醫(yī)保行政部門在本地區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)。2.物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)：給予一定金額的獎(jiǎng)金或獎(jiǎng)品，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際情況確定。3.政策支持：在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保定點(diǎn)資格評(píng)定等方面給予優(yōu)先考慮；對(duì)表現(xiàn)突出的醫(yī)保服務(wù)人員，在職稱評(píng)定、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面給予傾斜。懲罰規(guī)定懲罰對(duì)象對(duì)違反醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，給予相應(yīng)的懲罰。懲罰情形1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、串換藥品和診療項(xiàng)目、過度檢查治療等騙取醫(yī)?；鸬男袨椋晃窗匆?guī)定執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)保費(fèi)用不合理增長；拒絕、阻礙醫(yī)保部門開展督查工作，或者提供虛假資料、隱瞞事實(shí)真相。2.醫(yī)保服務(wù)人員：誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、不合理用藥、不合理檢查等違規(guī)行為；泄露參保人員個(gè)人信息和醫(yī)保基金使用情況；參與騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)活動(dòng)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員：濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失；未按規(guī)定審核醫(yī)保待遇、支付醫(yī)保費(fèi)用，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)；泄露醫(yī)保業(yè)務(wù)秘密和參保人員個(gè)人信息。懲罰方式1.限期整改：對(duì)存在輕微違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)人員，責(zé)令其限期整改，整改期間暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.拒付費(fèi)用：對(duì)違規(guī)使用的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，并追回已支付的費(fèi)用。3.違約金處罰：根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取違約金。4.暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，暫停或解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。5.行政處罰：對(duì)違反醫(yī)保政策法規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。督查結(jié)果處理與申訴督查結(jié)果處理1.督查結(jié)束后，督查人員應(yīng)及時(shí)撰寫督查報(bào)告，提出處理意見和建議。督查報(bào)告經(jīng)醫(yī)保督查辦公室審核后，報(bào)醫(yī)保行政部門審批。2.醫(yī)保行政部門根據(jù)督查結(jié)果，按照本辦法的規(guī)定作出相應(yīng)的處理決定，并送達(dá)被督查對(duì)象。被督查對(duì)象應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行處理決定，并將執(zhí)行情況反饋給醫(yī)保部門。申訴機(jī)制被督查對(duì)象對(duì)督查結(jié)果有異議的，可以在收到處理決定之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保行政部門提出書面申訴。醫(yī)保行政部門應(yīng)在收到申訴材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并作出復(fù)查決定。復(fù)查期間，不停止處理決定的執(zhí)行。監(jiān)督與管理內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)督查人員的監(jiān)督管理，確保督查工作的公正、公平、公開。對(duì)督查人員在工作中存在的違法違紀(jì)行為，依法給予嚴(yán)肅處理。社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)保服務(wù)