醫(yī)保系統(tǒng)資金管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)資金的管理，規(guī)范資金的籌集、使用和監(jiān)督，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、穩(wěn)定運(yùn)行，提高資金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國家有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)資金的管理，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）、生育保險(xiǎn)基金以及其他納入醫(yī)保管理的專項(xiàng)資金。管理原則醫(yī)保系統(tǒng)資金管理應(yīng)遵循以下原則：1.依法依規(guī)：嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行資金的籌集、使用和管理。2.安全穩(wěn)健：確保醫(yī)保資金的安全，防范資金風(fēng)險(xiǎn)，保障參保人員的合法權(quán)益。3.收支平衡：合理籌集資金，科學(xué)安排支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。4.公開透明：定期公布醫(yī)保資金的收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督，增強(qiáng)資金管理的透明度。資金籌集管理籌資渠道醫(yī)保系統(tǒng)資金的籌集渠道主要包括：1.參保單位和個(gè)人繳費(fèi)：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例共同繳納；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。2.政府財(cái)政補(bǔ)助：各級(jí)政府按照規(guī)定對(duì)醫(yī)?；鸾o予財(cái)政補(bǔ)助，確保醫(yī)保制度的正常運(yùn)行。3.利息收入：醫(yī)?；鸫嫒脬y行或購買國債等取得的利息收入。4.其他收入：包括滯納金、違約金、捐贈(zèng)收入等其他依法納入醫(yī)?；鸬氖杖搿＠U費(fèi)基數(shù)與比例1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：用人單位以本單位上年度在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照一定比例繳納；職工以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按照規(guī)定比例繳納。具體繳費(fèi)基數(shù)和比例由本地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定，并報(bào)上級(jí)主管部門備案。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r合理確定；政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。繳費(fèi)方式與時(shí)間1.參保單位：參保單位應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和方式，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用?？梢酝ㄟ^銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)繳費(fèi)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等方式繳納醫(yī)保費(fèi)用。繳費(fèi)時(shí)間一般為每年的集中繳費(fèi)期，具體時(shí)間由本地區(qū)確定并公布。欠費(fèi)處理參保單位或個(gè)人未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用的，按照以下規(guī)定處理：1.限期補(bǔ)繳：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知欠費(fèi)單位或個(gè)人在規(guī)定的期限內(nèi)補(bǔ)繳欠費(fèi)。2.加收滯納金：逾期仍未補(bǔ)繳的，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。3.暫停待遇：在欠費(fèi)期間，參保人員暫停享受醫(yī)保待遇；補(bǔ)繳欠費(fèi)后，按規(guī)定恢復(fù)享受醫(yī)保待遇。資金使用管理使用范圍醫(yī)保系統(tǒng)資金主要用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用等。具體支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照本地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。支付方式1.直接結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.零星報(bào)銷：參保人員在異地就醫(yī)或因特殊情況未能直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員先墊付，然后持相關(guān)憑證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)。費(fèi)用審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用審核制度，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。審核內(nèi)容包括：1.費(fèi)用的真實(shí)性：核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生是否真實(shí)、合理，有無虛假就醫(yī)、虛開票據(jù)等情況。2.費(fèi)用的合規(guī)性：審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，有無超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度醫(yī)療等情況。3.費(fèi)用的合理性：評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用的支出是否合理，有無不必要的檢查、治療等情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.協(xié)議管理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.費(fèi)用控制：建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制指標(biāo)體系，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和考核。對(duì)超過費(fèi)用控制指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取約談、警告、暫停結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議等措施。3.監(jiān)督檢查：定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。資金財(cái)務(wù)管理賬戶管理醫(yī)保系統(tǒng)資金應(yīng)設(shè)立專門的財(cái)政專戶和支出戶，實(shí)行收支兩條線管理。1.財(cái)政專戶：用于存儲(chǔ)醫(yī)?；鸬母黜?xiàng)收入，由財(cái)政部門負(fù)責(zé)管理。財(cái)政專戶應(yīng)按照規(guī)定定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)賬，確保資金安全。2.支出戶：用于支付醫(yī)?；鸬母黜?xiàng)支出，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。支出戶應(yīng)按照規(guī)定的用途和程序使用資金，不得坐支、挪用。會(huì)計(jì)核算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家有關(guān)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，建立健全醫(yī)保基金會(huì)計(jì)核算制度，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)的會(huì)計(jì)核算。1.設(shè)置會(huì)計(jì)科目：根據(jù)醫(yī)?；鸬奶攸c(diǎn)和管理要求，設(shè)置相應(yīng)的會(huì)計(jì)科目，如“財(cái)政專戶存款”“收入戶存款”“支出戶存款”“醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入”“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶收入”等。2.編制會(huì)計(jì)報(bào)表：定期編制醫(yī)?；饡?huì)計(jì)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表等，反映醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)狀況和收支情況。預(yù)算管理1.預(yù)算編制：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定和上年度醫(yī)?；鹗罩闆r，結(jié)合本年度參保人員數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素，編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算草案。預(yù)算草案經(jīng)醫(yī)保部門審核后，報(bào)財(cái)政部門審定。2.預(yù)算執(zhí)行：嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩?，不得隨意調(diào)整預(yù)算。如因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定的程序報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)。3.預(yù)算監(jiān)督：建立健全醫(yī)?；痤A(yù)算監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保預(yù)算的嚴(yán)格執(zhí)行。財(cái)務(wù)監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部審計(jì)制度，定期對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.外部監(jiān)督：接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料和情況，積極配合監(jiān)督檢查工作。資金監(jiān)督管理監(jiān)督主體醫(yī)保系統(tǒng)資金的監(jiān)督管理由醫(yī)保部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等相關(guān)部門共同負(fù)責(zé)。各部門應(yīng)按照職責(zé)分工，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)資金的監(jiān)督檢查。1.醫(yī)保部門：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，查處醫(yī)保違規(guī)行為。2.財(cái)政部門：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金的財(cái)政專戶管理、預(yù)算執(zhí)行等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。3.審計(jì)部門：定期對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行審計(jì)，對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂们闆r進(jìn)行評(píng)價(jià)。監(jiān)督內(nèi)容1.資金籌集情況：檢查參保單位和個(gè)人是否按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，政府財(cái)政補(bǔ)助是否及時(shí)到位。2.資金使用情況：審查醫(yī)保基金的支出是否符合規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，有無挪用、擠占等情況。3.財(cái)務(wù)管理情況：監(jiān)督醫(yī)?；鸬馁~戶管理、會(huì)計(jì)核算、預(yù)算執(zhí)行等是否符合國家有關(guān)財(cái)務(wù)制度的規(guī)定。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況：檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等情況，有無違規(guī)收費(fèi)、過度醫(yī)療等行為。監(jiān)督方式1.日常監(jiān)督：醫(yī)保部門、財(cái)政部門等相關(guān)部門應(yīng)建立日常監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)資金的管理情況進(jìn)行檢查。2.專項(xiàng)檢查：根據(jù)工作需要，組織開展專項(xiàng)檢查，對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)資金管理中的重點(diǎn)問題進(jìn)行深入排查。3.社會(huì)監(jiān)督：建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)資金的管理情況進(jìn)行監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)電話、信箱等，接受群眾舉報(bào)和投訴。違規(guī)處理對(duì)違反醫(yī)保系統(tǒng)資金管理規(guī)定的單位和個(gè)人，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：1.參保單位和個(gè)人：對(duì)未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用的參保單位和個(gè)人，責(zé)令限期補(bǔ)繳，并按規(guī)定加收滯納金；對(duì)騙取醫(yī)保基金的參保單位和個(gè)人，追回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：對(duì)違規(guī)收費(fèi)、過度醫(yī)療等行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法