護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)考試試題【附答案】一、填空題（每題2分，共20分）1.體溫單中，口溫以“●”表示，腋溫以“×”表示，肛溫以“○”表示，符號(hào)均用（）筆繪制；物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以（）符號(hào)表示，并用（）線與降溫前體溫相連。2.護(hù)理記錄單中，“PIO”記錄法的“P”指（），“I”指（），“O”指（）。3.住院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成；危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化（）記錄，一般至少每（）小時(shí)記錄1次。4.醫(yī)囑執(zhí)行單中，臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間為（）小時(shí)內(nèi)，一般只執(zhí)行（）次；長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間超過(guò)（）小時(shí)，需醫(yī)生注明停止時(shí)間后方可失效。5.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械、敷料清點(diǎn)應(yīng)在（）、（）、（）三個(gè)階段進(jìn)行核對(duì)并記錄。6.護(hù)理文書(shū)中，患者姓名、性別、年齡等基本信息應(yīng)與（）完全一致，不得隨意涂改；如需修改，應(yīng)在錯(cuò)字上劃（），保留原記錄清晰可辨，并簽全名及修改時(shí)間。7.新生兒體溫單中，體重記錄單位為（），早產(chǎn)兒需在體重后標(biāo)注（）；嬰幼兒心率正常范圍為（）次/分。8.護(hù)理交班報(bào)告中，“特殊患者”需重點(diǎn)交班，包括（）、（）、（）、（）等。9.輸血護(hù)理記錄應(yīng)包括（）、（）、（）、（）、（）及輸血反應(yīng)等內(nèi)容。10.電子護(hù)理文書(shū)的簽名應(yīng)使用（），實(shí)行（）管理，確保簽名的可追溯性；系統(tǒng)自動(dòng)生成的時(shí)間應(yīng)精確到（）。二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單的繪制，以下錯(cuò)誤的是（）A.入院時(shí)間用紅筆豎寫(xiě)在40-42℃相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)B.手術(shù)當(dāng)日體溫單中，手術(shù)時(shí)間用紅筆豎寫(xiě)在40-42℃相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)C.脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在其外畫(huà)“○”D.大便失禁患者，大便次數(shù)記錄為“”2.護(hù)理記錄中“患者主訴胸悶、氣促30分鐘，測(cè)BP90/60mmHg，HR118次/分，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予吸氧3L/min，5分鐘后患者自述癥狀緩解，HR102次/分”，此記錄符合（）原則。A.及時(shí)、準(zhǔn)確、完整B.客觀、真實(shí)、重點(diǎn)突出C.動(dòng)態(tài)、連續(xù)、可追溯D.以上均是3.以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書(shū)的法律意義？（）A.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料B.反映護(hù)理質(zhì)量和患者轉(zhuǎn)歸C.為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)提供費(fèi)用依據(jù)D.替代醫(yī)生病歷作為診斷依據(jù)4.關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄，正確的是（）A.執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.靜脈輸液執(zhí)行時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘（如10:25）C.患者拒絕執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，只需在護(hù)理記錄中寫(xiě)“拒絕”D.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）執(zhí)行后無(wú)需記錄停止時(shí)間5.手術(shù)護(hù)理記錄單中，“術(shù)中用藥”欄應(yīng)記錄（）A.藥物名稱(chēng)、劑量、用法B.藥物名稱(chēng)、劑量、用法、時(shí)間C.藥物名稱(chēng)、劑量、用法、時(shí)間、執(zhí)行者D.藥物名稱(chēng)、劑量、用法、時(shí)間、執(zhí)行者、患者反應(yīng)6.新生兒護(hù)理記錄中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)在出生后（）分鐘記錄。A.1、5、10B.2、6、10C.1、3、5D.5、10、157.護(hù)理文書(shū)中，“意識(shí)狀態(tài)”的描述應(yīng)使用（）A.昏迷、嗜睡等醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.“呼之能應(yīng)”“躁動(dòng)不安”等客觀描述C.“意識(shí)清楚”“意識(shí)模糊”等主觀判斷D.以上均可8.關(guān)于護(hù)理記錄的時(shí)間書(shū)寫(xiě)，正確的是（）A.采用12小時(shí)制（如上午9:00）B.采用24小時(shí)制（如21:00）C.急診患者記錄時(shí)間精確到秒（如14:35:20）D.入院記錄時(shí)間只寫(xiě)日期（如2023-10-05）9.患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后6小時(shí)主訴切口疼痛，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述（）A.患者“疼痛難忍”的主觀感受B.疼痛評(píng)分（如NRS6分）、切口外觀（無(wú)滲血）、已遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服C.醫(yī)生查看患者的過(guò)程D.家屬對(duì)疼痛的擔(dān)憂(yōu)10.電子護(hù)理文書(shū)中，“修改痕跡”應(yīng)（）A.自動(dòng)保留原記錄內(nèi)容及修改人、修改時(shí)間B.直接覆蓋原記錄，不顯示修改痕跡C.由護(hù)士長(zhǎng)手動(dòng)刪除D.僅在質(zhì)控時(shí)查看11.關(guān)于輸血護(hù)理記錄，錯(cuò)誤的是（）A.輸血前需記錄患者血型、交叉配血結(jié)果B.輸血開(kāi)始時(shí)間記錄到分鐘（如15:30）C.輸血結(jié)束后只需記錄“輸血完畢”D.輸血過(guò)程中出現(xiàn)皮疹，需記錄皮疹部位、范圍及處理措施12.護(hù)理交班報(bào)告中，“新入院患者”應(yīng)報(bào)告（）A.主訴、入院診斷、陽(yáng)性體征、護(hù)理措施B.患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況C.醫(yī)生的個(gè)人診療習(xí)慣D.患者的既往飲食偏好13.體溫單中，“大便次數(shù)”欄，3天未解大便應(yīng)記錄為（）A.3/EB.C.0D.314.護(hù)理記錄中，“患者今晨8:00自行如廁后突發(fā)頭暈、出汗，測(cè)BP85/50mmHg，HR105次/分，立即扶回病床，抬高下肢，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml快速靜滴，9:00復(fù)測(cè)BP95/60mmHg，HR92次/分，患者自述頭暈緩解”，此記錄體現(xiàn)了（）A.僅記錄護(hù)理措施，未體現(xiàn)評(píng)估B.動(dòng)態(tài)觀察與效果評(píng)價(jià)C.主觀判斷患者“頭暈緩解”D.遺漏醫(yī)生處理過(guò)程15.關(guān)于護(hù)理文書(shū)的保存期限，正確的是（）A.門(mén)診護(hù)理記錄保存1年B.住院護(hù)理記錄保存15年C.新生兒護(hù)理記錄保存30年D.所有護(hù)理記錄均保存至患者出院后5年三、判斷題（每題1分，共10分）1.體溫單中，患者外出未測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)記錄“外出”。（）2.護(hù)理記錄中，“患者訴疼痛”比“患者主訴疼痛”更符合客觀原則。（）3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“q8h”屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑，“st”屬于臨時(shí)醫(yī)囑。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械清點(diǎn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)立即修改原記錄并簽全名。（）5.電子護(hù)理文書(shū)允許實(shí)習(xí)護(hù)士使用帶教老師賬號(hào)登錄并簽名。（）6.新生兒護(hù)理記錄中，需記錄出生方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）、Apgar評(píng)分及臍帶情況。（）7.護(hù)理交班報(bào)告中，“患者情緒穩(wěn)定”屬于客觀描述。（）8.輸血護(hù)理記錄中，輸血結(jié)束后需記錄剩余血量（如“余20ml未輸”）。（）9.體溫單中，術(shù)后日數(shù)從手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)（如術(shù)后第1天）。（）10.護(hù)理記錄中，“遵醫(yī)囑”可簡(jiǎn)寫(xiě)為“遵囑”，以節(jié)省時(shí)間。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則。2.請(qǐng)列舉體溫單中40-42℃之間需填寫(xiě)的內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。3.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？4.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“客觀記錄”的具體要求。5.手術(shù)護(hù)理記錄單中，“器械、敷料清點(diǎn)”的三階段核對(duì)指什么？各階段的記錄要求是什么？五、案例分析題（共10分）案例：患者張××，女，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，急診行PCI術(shù)（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），術(shù)后返回CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。入室時(shí)：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；神清，精神弱，訴“胸前區(qū)仍有隱痛，評(píng)分3分（NRS）”；穿刺點(diǎn)（右橈動(dòng)脈）加壓包扎，無(wú)滲血；留置導(dǎo)尿管，尿液清亮，量約100ml；醫(yī)囑：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低分子肝素0.4ml皮下注射q12h、阿司匹林300mg頓服、硝酸甘油5μg/min泵入。要求：根據(jù)以上信息，模擬術(shù)后2小時(shí)（15:00入室，17:00記錄）的護(hù)理記錄，需包含評(píng)估、措施、效果評(píng)價(jià)三部分，符合“PIO”記錄法要求，語(yǔ)言規(guī)范、客觀。參考答案一、填空題1.藍(lán)黑；紅色“○”；紅2.問(wèn)題（Problem）；措施（Intervention）；結(jié)果（Outcome）3.2；隨時(shí)；24.24；1；245.切皮前；關(guān)閉體腔前；關(guān)閉體腔后6.病歷首頁(yè)；單橫線7.千克（kg）；“早產(chǎn)”；110-1308.新入院；危重；手術(shù)；特殊檢查/治療9.血型；血袋號(hào)；輸血時(shí)間；滴速；輸血量10.電子簽名；分級(jí)授權(quán)；分鐘二、單項(xiàng)選擇題1.C（脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在其外畫(huà)“○”錯(cuò)誤，應(yīng)為先畫(huà)脈搏符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外畫(huà)“○”）2.D（符合及時(shí)、客觀、動(dòng)態(tài)原則）3.D（護(hù)理文書(shū)不能替代醫(yī)生病歷）4.B（靜脈輸液執(zhí)行時(shí)間需精確到分鐘）5.C（需記錄藥物名稱(chēng)、劑量、用法、時(shí)間、執(zhí)行者）6.A（Apgar評(píng)分在出生后1、5、10分鐘記錄）7.B（應(yīng)使用客觀描述，如“呼之能應(yīng)”）8.B（采用24小時(shí)制，精確到分鐘）9.B（需記錄評(píng)分、體征、措施及效果）10.A（電子文書(shū)修改需保留痕跡）11.C（輸血結(jié)束后需記錄輸血量、患者反應(yīng)）12.A（交班應(yīng)包括病情和護(hù)理重點(diǎn)）13.C（3天未解大便記錄為“0”，“3/E”表示灌腸后解3次）14.B（體現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察和效果評(píng)價(jià)）15.C（新生兒護(hù)理記錄保存30年）三、判斷題1.×（外出未測(cè)體溫應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)畫(huà)“△”，并在40-42℃欄注明“外出”）2.√（“訴”比“主訴”更客觀）3.√（“q8h”為長(zhǎng)期醫(yī)囑，“st”為臨時(shí)醫(yī)囑）4.×（器械清點(diǎn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)保留原記錄并注明“清點(diǎn)錯(cuò)誤，已復(fù)查”）5.×（禁止使用他人賬號(hào)簽名）6.√（需記錄出生方式、評(píng)分及臍帶情況）7.×（“情緒穩(wěn)定”為主觀判斷，應(yīng)描述“患者未訴焦慮，表情平靜”）8.√（需記錄剩余血量）9.×（術(shù)后日數(shù)從手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，如手術(shù)當(dāng)日為術(shù)后0天）10.×（“遵醫(yī)囑”不可簡(jiǎn)寫(xiě)，需完整書(shū)寫(xiě)）四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則：①客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確（記錄患者實(shí)際情況，避免主觀判斷）；②及時(shí)、完整（按時(shí)完成記錄，無(wú)遺漏）；③規(guī)范、清晰（使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡工整，修改符合要求）；④動(dòng)態(tài)、連續(xù)（反映病情變化及護(hù)理措施效果）；⑤安全、保密（保護(hù)患者隱私，電子文書(shū)需加密）。2.體溫單40-42℃之間需填寫(xiě)的內(nèi)容：入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)科時(shí)間、出院時(shí)間、死亡時(shí)間（每項(xiàng)1分，答出5項(xiàng)即可）。3.危重患者護(hù)理記錄核心內(nèi)容：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?等）；②意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化；③癥狀與體征（如疼痛、呼吸困難、皮膚情況）；④出入量（飲食、輸液、尿量、引流液等）；⑤護(hù)理措施（如吸氧、用藥、管道護(hù)理）；⑥效果評(píng)價(jià)（措施后的病情變化）；⑦醫(yī)生處理及患者/家屬溝通情況（每項(xiàng)1分，答出6項(xiàng)即可）。4.“客觀記錄”的具體要求：①使用患者原話(huà)（如“患者訴‘胸口像壓了塊石頭’”）；②避免主觀判斷（如“患者疼痛劇烈”改為“患者疼痛評(píng)分6分（NRS）”）；③記錄可觀察、可測(cè)量的內(nèi)容（如“切口滲血約5ml”而非“切口滲血較多”）；④引用檢查結(jié)果時(shí)注明數(shù)值（如“血糖12.5mmol/L”）；⑤護(hù)理措施需具體（如“予莫匹羅星軟膏涂擦切口，每日2次”）。5.器械、敷料清點(diǎn)的三階段核對(duì)及記錄要求：①切皮前：手術(shù)開(kāi)始前，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料數(shù)量，記錄于“切皮前”欄（雙人簽名）；②關(guān)閉體腔前：體腔關(guān)閉前再次清點(diǎn)，確認(rèn)數(shù)量與切皮前一致，記錄于“關(guān)腔前”欄（雙人簽名）；③關(guān)閉體腔后：體腔完全關(guān)閉后第三次清點(diǎn)，記錄于“關(guān)腔后”欄（雙人簽名）。若清點(diǎn)不符，需立即報(bào)告醫(yī)生并查找，記錄“清點(diǎn)不符，已復(fù)查”及最終結(jié)果（每階段2分，記錄要求1分）。五、案例分析題（示例）17:00護(hù)理記錄P（問(wèn)題）：1.急性前壁心肌梗死后胸痛（NRS3分）；2.右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)；3.留置導(dǎo)尿狀態(tài)。I（措施）：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段及心率、心律變化；②鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，維持SpO?≥95%；③遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/min泵入，觀察胸痛緩解情況；④右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎