護(hù)理文書書寫規(guī)范考核試題及答案一、填空題（每題2分，共20分）1.體溫單中，口溫以“●”表示，腋溫以“×”表示，肛溫以“○”表示；物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫應(yīng)記錄為“______”（符號(hào)），并以紅虛線與降溫前體溫相連。2.護(hù)理記錄單（一般患者）的楣欄需填寫患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、______及頁碼。3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后需在“執(zhí)行時(shí)間”欄填寫具體時(shí)間（24小時(shí)制），并由______簽名確認(rèn)。4.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到______（時(shí)間單位）。5.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目需在______（時(shí)間節(jié)點(diǎn)）、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次核對(duì)并記錄。6.出入液量記錄單中，“入量”包括飲水量、輸液量、______及食物中含水量；“出量”包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流液量及______（如汗液、滲出液等）。7.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水筆，______（顏色）墨水筆僅用于體溫單繪制、過敏標(biāo)識(shí)及上級(jí)護(hù)士審核簽名。8.護(hù)理記錄中，患者主訴應(yīng)使用______（要求）語言，如“患者訴：‘今日頭痛較前加重，呈持續(xù)性鈍痛’”。9.體溫單中，脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再以______（顏色）筆在體溫符號(hào)外畫圈表示脈搏。10.護(hù)理文書修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處畫______（形狀）橫線，保持原記錄清晰可辨，并在修改處簽全名及修改時(shí)間。二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單繪制，下列哪項(xiàng)符合規(guī)范？（）A.患者外出未測(cè)體溫，在36℃-37℃之間縱格內(nèi)填寫“外出”B.新入院患者體溫未測(cè)時(shí)，在36℃處畫“×”表示C.脈搏短絀時(shí)，心率以紅“○”表示，脈搏以紅“●”表示，兩者之間用紅虛線連接D.術(shù)后日數(shù)從手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)記錄至術(shù)后14天2.護(hù)理記錄中，“患者今日精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)”的描述不符合規(guī)范的原因是（）A.未使用患者主訴語言B.未記錄具體時(shí)間C.用詞模糊，缺乏客觀依據(jù)D.未注明護(hù)理措施3.下列哪項(xiàng)不屬于手術(shù)護(hù)理記錄的必填內(nèi)容？（）A.患者體位B.術(shù)中輸入血液制品的種類及量C.患者術(shù)前心理狀態(tài)D.器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果4.出入液量統(tǒng)計(jì)的時(shí)間范圍是（）A.每日6:00-18:00B.每日7:00-次日7:00C.每日8:00-次日8:00D.每日12:00-次日12:005.護(hù)理文書中，“q8h”的正確中文翻譯是（）A.每8小時(shí)一次B.每日8次C.每小時(shí)8次D.8小時(shí)內(nèi)一次6.患者因“急性闌尾炎”入院，手術(shù)當(dāng)日體溫單中“手術(shù)（分娩）”欄應(yīng)填寫（）A.手術(shù)名稱（如“闌尾切除術(shù)”）B.手術(shù)日期（如“2024-03-15”）C.手術(shù)時(shí)間（如“10:00-12:00”）D.“√”符號(hào)7.護(hù)理記錄中，“遵醫(yī)囑予生理鹽水100ml靜脈滴注”的描述缺少（）A.執(zhí)行時(shí)間B.藥物劑量C.護(hù)理效果D.患者反應(yīng)8.關(guān)于醫(yī)囑處理，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？（）A.長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，在原醫(yī)囑下方用紅筆寫“停止”，并簽全名及時(shí)間B.臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）未執(zhí)行時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明“未用”并簽名C.口頭醫(yī)囑僅在搶救時(shí)使用，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行D.重整醫(yī)囑時(shí)，原醫(yī)囑未停止的部分需重新抄寫，無需標(biāo)注“重整醫(yī)囑”9.體溫單中，“大便次數(shù)”欄記錄“3/E”表示（）A.3天未解大便B.灌腸后解大便3次C.自行解大便3次D.開塞露輔助解大便3次10.護(hù)理記錄“2024-03-1510:30患者訴胸痛，評(píng)估：面色蒼白，大汗，BP85/50mmHg，HR120次/分，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服。10:40患者胸痛緩解，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，BP95/60mmHg，HR98次/分”的書寫優(yōu)點(diǎn)是（）A.詳細(xì)記錄了病情變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)B.使用了醫(yī)學(xué)術(shù)語C.體現(xiàn)了護(hù)理措施的連續(xù)性D.以上均是11.手術(shù)護(hù)理記錄中，“皮膚情況”欄應(yīng)記錄（）A.患者術(shù)前皮膚完整性（如有無壓瘡、破損）B.術(shù)中體位擺放后的皮膚受壓情況C.術(shù)后返回病房時(shí)的皮膚狀態(tài)D.以上均需記錄12.出入液量記錄單中，“食物含水量”計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為（）A.米飯100g含水25ml，饅頭100g含水30mlB.米飯100g含水70ml，饅頭100g含水40mlC.米飯100g含水50ml，饅頭100g含水20mlD.米飯100g含水90ml，饅頭100g含水10ml13.護(hù)理文書中，“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)應(yīng)使用（）A.紅色三角標(biāo)識(shí)B.黃色三角標(biāo)識(shí)C.藍(lán)色圓形標(biāo)識(shí)D.綠色方形標(biāo)識(shí)14.關(guān)于護(hù)理記錄修改，下列哪項(xiàng)正確？（）A.錯(cuò)字處畫單橫線，簽名后修改B.錯(cuò)句處畫雙橫線，覆蓋原內(nèi)容后重寫C.禁止使用刮、粘、涂等方法掩蓋原記錄D.上級(jí)護(hù)士修改時(shí)可直接覆蓋下級(jí)護(hù)士記錄15.體溫單中，“血壓”欄應(yīng)（）A.每日測(cè)量1次時(shí)記錄于14:00欄內(nèi)B.每日測(cè)量2次時(shí)分別記錄于8:00和16:00欄內(nèi)C.按測(cè)量時(shí)間順序填寫，無固定位置D.僅記錄異常血壓值三、判斷題（每題1分，共10分）1.體溫單中，患者死亡后應(yīng)在40℃-42℃之間縱格內(nèi)用紅筆填寫“死亡時(shí)間”。（）2.護(hù)理記錄可以提前書寫，如預(yù)計(jì)10:00執(zhí)行的護(hù)理措施可在9:50記錄。（）3.手術(shù)護(hù)理記錄需由巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同簽名確認(rèn)。（）4.出入液量記錄單中，“尿量”應(yīng)每2小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次并記錄。（）5.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“P.r.n”表示“必要時(shí)（長(zhǎng)期）”，需注明停止時(shí)間。（）6.護(hù)理記錄中，“患者情緒穩(wěn)定”屬于客觀描述，符合規(guī)范。（）7.體溫單中，“體重”欄未測(cè)時(shí)應(yīng)填寫“未測(cè)”，不可空缺。（）8.危重患者護(hù)理記錄中，“呼吸”應(yīng)記錄頻率、節(jié)律及深度（如“24次/分，淺快”）。（）9.護(hù)理文書中，過敏藥物應(yīng)在體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的楣欄“過敏史”處用紅筆標(biāo)注，如“青霉素（+）”。（）10.手術(shù)護(hù)理記錄中，“術(shù)中用藥”需記錄藥物名稱、劑量、用法及給藥時(shí)間。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的基本原則。2.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)包括哪些核心內(nèi)容？3.手術(shù)護(hù)理記錄的書寫時(shí)機(jī)及重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？4.體溫單中“脈搏”與“心率”的繪制規(guī)范有何區(qū)別？5.出入液量記錄的注意事項(xiàng)有哪些？五、案例分析題（共10分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，2024年3月15日10:00入院。責(zé)任護(hù)士完成護(hù)理記錄如下：“2024-3-1510am患者主訴心前區(qū)疼痛，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧4L/min，建立靜脈通道。10:30患者疼痛緩解?！眴栴}：請(qǐng)指出該護(hù)理記錄的不規(guī)范之處，并說明正確書寫方法。護(hù)理文書書寫規(guī)范考核試題答案一、填空題1.紅圈“○”（內(nèi)無點(diǎn)）2.頁碼（或“日期”，需根據(jù)規(guī)范版本調(diào)整，此處以常見要求為準(zhǔn)）3.執(zhí)行者（或“執(zhí)行護(hù)士”）4.分鐘5.手術(shù)開始前（或“術(shù)前”）6.鼻飼量；其他排出量（或“非顯性失水”）7.紅色8.患者原話（或“直接引語”）9.紅10.雙二、單項(xiàng)選擇題1.C（解析：A錯(cuò)誤，外出未測(cè)體溫應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄填寫“外出”；B錯(cuò)誤，新入院未測(cè)體溫應(yīng)在36℃-37℃之間縱格內(nèi)畫“○”并標(biāo)注“未測(cè)”；D錯(cuò)誤，術(shù)后日數(shù)連續(xù)記錄至術(shù)后10天。）2.C（解析：“好轉(zhuǎn)”為模糊描述，需具體記錄精神狀態(tài)的客觀表現(xiàn)，如“患者今日可自行下床活動(dòng)10分鐘，未訴乏力”。）3.C（解析：手術(shù)護(hù)理記錄重點(diǎn)為術(shù)中操作、物品清點(diǎn)、患者安全相關(guān)內(nèi)容，術(shù)前心理狀態(tài)屬于術(shù)前評(píng)估記錄內(nèi)容。）4.B（解析：出入液量統(tǒng)計(jì)通常以每日7:00-次日7:00為24小時(shí)周期。）5.A（解析：“q8h”為拉丁文“quaque8hora”縮寫，意為“每8小時(shí)一次”。）6.D（解析：手術(shù)當(dāng)日在“手術(shù)（分娩）”欄內(nèi)填寫“√”，手術(shù)次日開始記錄術(shù)后日數(shù)。）7.A（解析：護(hù)理記錄需包含“時(shí)間-內(nèi)容-效果”三要素，此處缺少執(zhí)行時(shí)間（如“10:20”）。）8.D（解析：重整醫(yī)囑時(shí)需標(biāo)注“重整醫(yī)囑”，并由醫(yī)生簽名確認(rèn)。）9.B（解析：“E”為“enema”（灌腸）縮寫，“3/E”表示灌腸后解大便3次。）10.D（解析：該記錄包含時(shí)間節(jié)點(diǎn)、客觀癥狀、護(hù)理措施及效果，符合規(guī)范要求。）11.D（解析：手術(shù)護(hù)理記錄需全程記錄患者皮膚狀態(tài)，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后交接情況。）12.B（解析：常見食物含水量參考：米飯100g含水70ml，饅頭100g含水40ml，粥100g含水80ml。）13.A（解析：跌倒高風(fēng)險(xiǎn)通常使用紅色三角標(biāo)識(shí)，壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)使用黃色三角標(biāo)識(shí)。）14.C（解析：護(hù)理文書修改需畫雙橫線，保留原記錄，禁止刮、粘、涂；上級(jí)護(hù)士修改時(shí)需在錯(cuò)誤處簽名并注明修改時(shí)間。）15.B（解析：體溫單中血壓按測(cè)量時(shí)間固定記錄，每日1次記于14:00，每日2次記于8:00和16:00。）三、判斷題1.√（解析：死亡時(shí)間需用紅筆填寫在40℃-42℃縱格內(nèi)，格式為“死亡于XX:XX”。）2.×（解析：護(hù)理記錄需實(shí)時(shí)書寫，禁止提前或延遲記錄。）3.√（解析：手術(shù)護(hù)理記錄需雙人核對(duì)器械、敷料數(shù)目，由巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同簽名。）4.×（解析：出入液量記錄應(yīng)每班次統(tǒng)計(jì)，24小時(shí)總出入量匯總于次晨7:00。）5.√（解析：“P.r.n”為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，需注明停止時(shí)間；“sos”為臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅執(zhí)行1次。）6.×（解析：“情緒穩(wěn)定”為主觀判斷，需記錄客觀表現(xiàn)，如“患者安靜臥床，未訴焦慮”。）7.√（解析：體溫單各欄未測(cè)時(shí)需填寫“未測(cè)”或“/”，不可空缺，保證記錄完整性。）8.√（解析：危重患者呼吸需記錄頻率、節(jié)律及深度，如“24次/分，淺快，伴鼻翼扇動(dòng)”。）9.√（解析：過敏藥物需在多份文書中用紅筆標(biāo)注，避免差錯(cuò)。）10.√（解析：術(shù)中用藥需記錄名稱、劑量、用法及時(shí)間，以追溯用藥安全性。）四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書書寫的基本原則包括：①客觀：記錄患者真實(shí)狀態(tài)，避免主觀判斷；②真實(shí)：如實(shí)反映護(hù)理過程，禁止虛構(gòu)；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語，數(shù)據(jù)精確（如“BP130/80mmHg”而非“血壓正?！保虎芗皶r(shí)：實(shí)時(shí)記錄，搶救時(shí)可事后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明；⑤完整：楣欄、時(shí)間、內(nèi)容、簽名缺一不可；⑥規(guī)范：符合《護(hù)理文書書寫規(guī)范》格式，使用標(biāo)準(zhǔn)符號(hào)及術(shù)語。2.危重患者護(hù)理記錄的核心內(nèi)容包括：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?等）；②意識(shí)狀態(tài)（如嗜睡、昏迷）及瞳孔變化；③出入液量（具體到毫升，區(qū)分輸入液體種類及排出物性質(zhì)）；④病情變化（如“14:00患者突然出現(xiàn)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰”）；⑤護(hù)理措施（如“予端坐位、高流量吸氧6L/min”）；⑥措施效果（如“14:15患者呼吸困難緩解，SpO?95%”）；⑦特殊檢查/治療配合（如“15:00行中心靜脈置管，過程順利”）；⑧患者及家屬溝通內(nèi)容（如“已向家屬告知病情加重，家屬表示理解”）。3.手術(shù)護(hù)理記錄的書寫時(shí)機(jī)及重點(diǎn)內(nèi)容：①書寫時(shí)機(jī)：術(shù)中實(shí)時(shí)記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并歸檔。②重點(diǎn)內(nèi)容：患者一般信息（姓名、手術(shù)名稱、麻醉方式）；術(shù)中體位及皮膚保護(hù)措施（如“左側(cè)臥位，骶尾部墊軟枕”）；器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果（三次核對(duì)：術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后）；術(shù)中用藥及輸血情況（名稱、劑量、時(shí)間）；術(shù)中特殊情況（如“術(shù)中出現(xiàn)大出血約500ml，予加壓止血”）；患者離室時(shí)狀態(tài)（意識(shí)、生命體征、管道情況）；巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙簽名。4.體溫單中“脈搏”與“心率”的繪制規(guī)范區(qū)別：①符號(hào)：脈搏用紅“●”表示，心率用紅“○”表示；②連接方式：脈搏相鄰兩次用紅實(shí)線連接，心率相鄰兩次用紅虛線連接；③短絀處理：脈搏短絀時(shí)，心率與脈搏之間用紅虛線填滿（如心率120次/分，脈搏90次/分，則在心率“○”與脈搏“●”之間用紅虛線連接，形成“○”與“●”交替的短絀線）；④特殊情況：體溫與脈搏重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)（如口溫“●”），再在其外畫紅圈表示脈搏（即“●○”）。5.出入液量記錄的注意事項(xiàng)：①記錄時(shí)間：以7:00-次日7:00為24小時(shí)周期，每班次（白班、夜班）匯總并簽名；②計(jì)量單位：統(tǒng)一使用“ml”，精確到10ml（如“飲水200ml”）；③入量細(xì)節(jié)：鼻飼液、靜脈輸液需記錄具體名稱（如“0.9%氯化鈉注射液500ml”），食物含水量按標(biāo)準(zhǔn)換算（如米飯100g=70ml）；④出量細(xì)節(jié)：尿液記錄顏色、性狀（如“尿量300ml，呈深黃色”），引流液記錄性質(zhì)（如“腹腔引流液150ml，血性”）；⑤未記錄內(nèi)容：注明“未排尿”“未進(jìn)食”等，不可空缺；⑥總出入量：24小時(shí)匯總后標(biāo)注于體溫單“出入液量”欄（如“入量2500ml/出量2000ml”）。五、案例分析題不規(guī)范之處及正確書寫方法