流行性感冒診斷方案

（2023年版）

流行性感冒（如下簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種

急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起爆發(fā)和流行。

流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等

并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。重癥

流感重要發(fā)生在老年人、年幼小朋友、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)

疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。

2023年入冬以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較

快，目前處在冬季流感流行高峰水平。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)成果顯

示，流感樣病例就診比例和流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率均明顯高于

過(guò)去三年同期水平，流感活動(dòng)水平仍展現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，本次冬

季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。

為深入規(guī)范和加強(qiáng)流感日勺臨床管理，減少重癥流感發(fā)

生、減少病死率，在《甲型H1N1流感診斷方案（2023年第

三版）》和《流行性感冒診斷與治療指南（2023年版）》日勺

基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診斷經(jīng)

驗(yàn)，制定本診斷方案。

一、病原學(xué)

流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和

基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

目前感染人的重要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型

及乙型流感病毒中日勺Victoria和Yamagata系。

流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)

紫外線和熱敏感，569條件下30分鐘可滅活。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源

流感患者和隱性感染者是流感的重要傳染源。從潛伏期

末到急性期均有傳染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源，人感

染來(lái)源動(dòng)物的流感病例在近距離親密接觸可發(fā)生有限傳播。

病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、

免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周，人感染H5N1/H7N9

病例排毒可達(dá)1?3周。

（二）傳播途徑

流感重要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、

鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染日勺

物品也可引起感染。人感染禽流感重要是通過(guò)直接接觸受感

染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。

（三）易感人群

人群普遍易感。接種流感疫苗可有效防止對(duì)應(yīng)亞型日勺流

感病毒感染。

（四）重癥病例的高危人群

下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)予以

高度重視，盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）予以抗病毒藥物治療，

進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。

L年齡V5歲日勺小朋友（年齡V2歲更易發(fā)生嚴(yán)重尹發(fā)

癥）；

2.年齡265歲日勺老年人；

3,伴有如下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管

系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神

經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能

克制（包括應(yīng)用免疫克制劑或HIV感染等致免疫功能低下）；

4.肥胖者［體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）不小于

30,BMI=體重（kg）/身高（m）2］；

5.妊娠期婦女。

三、發(fā)病機(jī)制及病理

（一）發(fā)病機(jī)制

甲、乙型流感病毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞具有唾

日勺小朋友。

無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸

消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。

(二)并發(fā)癥

肺炎是流感最常見日勺并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損

傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

1.肺炎

流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性

細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情深入加重,

或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿

性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)

胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄

球菌、流感嗜血汗菌等為主。

2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷

包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-

巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome)等。

3?心臟損傷

心臟損傷不常見，重要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激

酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感

染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病有關(guān)住院和死亡日勺

風(fēng)險(xiǎn)明顯增長(zhǎng)。

4.肌炎和橫紋肌溶解

重要癥狀有肌痛、肌無(wú)力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、

肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。

5.膿毒性休克

體現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。

（三）試驗(yàn)室檢查

L外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或減少，重癥病例

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。

2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、

肌酊等升高。

3.病原學(xué)有關(guān)檢查：

（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最佳采用real-time

RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管

抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和

敏感性最佳，且能辨別病毒類型和亞型。

（2）病毒抗原檢測(cè)（迅速診斷試劑檢測(cè)）：迅速抗原檢

測(cè)措施可采用膠體金和免疫熒光法。由于迅速抗原檢測(cè)日勺敏

感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)迅速抗原檢測(cè)成果的解釋應(yīng)結(jié)合

患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。

（3）血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗

體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或

以上升高有回憶性診斷意義。

（4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。

在流感流行季節(jié)，流感樣病例迅速抗原診斷和免疫熒光法檢

測(cè)陰性的患者提議也作病毒分離。

（四）影像學(xué)體現(xiàn)

并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多

葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性

病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。

小朋友病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早，多發(fā)及散在分布多

見，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)體現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶

擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。

五、診斷

診斷重要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床體現(xiàn)和病原學(xué)檢查。

（一）臨床診斷病例

出現(xiàn)上述流感臨床體現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感迅速抗

原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

（二）確定診斷病例

有上述流感臨床體現(xiàn)，具有如下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)

成果陽(yáng)性：

L流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-timeRT-PCR

RT-PCR措施）。

2.流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。

3.急性期和恢復(fù)期雙份血清日勺流感病毒特異性IgG抗體

水平呈4倍或4倍以上升高。

六、重癥與危重病例

（一）出現(xiàn)如下狀況之一者為重癥病例

L持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或

胸痛；

2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫劣；

3.神志變化：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；

4,嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水體現(xiàn)；

5.合并肺炎；

6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

（二）出現(xiàn)如下狀況之一者為危重病例

1.呼吸衰竭；

2.急性壞死性腦??；

3.膿毒性休克；

4.多臟器功能不全；

5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療日勺嚴(yán)重臨床狀況。

七、鑒別診斷

（一）一般感冒

流感日勺全身癥狀比一般感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于

鑒別；一般感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)除性，或可找到對(duì)應(yīng)的感

染病原證據(jù)。

（二）其他類型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀

重要限于對(duì)應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。

（三）其他下呼吸道感染

流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-

支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性

肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、

肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特性可作出初步判斷，病原學(xué)檢

查可資確診。

八、治療

（一）基本原則

1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

2,住院治療原則（滿足下列原則1條或1條以上）：

（1）妊娠中晚期婦女。

（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿

病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

（3）符合重癥或危重流感診斷原則。

（4）伴有器官功能障礙。

3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充足休息，

多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。親密觀測(cè)病情變

化，尤其是小朋友和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群輕易引起重癥流感，盡早抗病

毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，減少重癥流感的病

死率。

5.防止盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌

性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。

6.小朋友忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊

酸制劑。

（二）對(duì)癥治療

高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)

重者予以止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放

面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。

（三）抗病毒治療

1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)

發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、減少

住院患者日勺病死率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h時(shí)

重癥患者仍然能從抗病毒治療中獲益。

重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早(發(fā)病48h內(nèi))

予以抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)成果；假如發(fā)病時(shí)

間超過(guò)48h,癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病

毒治療。

無(wú)重癥流感高危原因的患者，發(fā)病時(shí)間局限性48h,為

縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。

2.抗流感病毒藥物

神經(jīng)氨酸酶克制劑(NAI)對(duì)甲型、乙型流感均有效。

(1)奧司他韋：成人劑量每次75mg,每日2次，療程5

天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要根

據(jù)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的小朋友應(yīng)根據(jù)體重給

藥：體重局限性15Kg者，予301ng每日2次；體重15?23Kg

者，予45mg每日2次；體重23?40Kg者，予60mg每日2次；

體重不小于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困

難的小朋友，可選用奧司他韋顆粒劑。對(duì)用藥過(guò)程中無(wú)效或

病情加重的患者，要注意與否出現(xiàn)耐藥。

（2）扎那米韋：合用于成人及7歲以上青少年，使用

方法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。

但吸入劑不提議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

（3）帕拉米韋：成人用量為300~600mg,不不小于30d

新生兒6mg/kg,31-90d嬰兒8mg/kg,91d-17歲小朋友

10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，1?5天，重癥病例療程可合

適延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)不良反應(yīng)。

離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病

毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不提

議使用。

（四）重癥病例的治療

治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效

的器官功能支持。

1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)予以對(duì)應(yīng)的治療

措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。

2.合并休克時(shí)予以對(duì)應(yīng)抗休克治療。

3,出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，予以對(duì)應(yīng)支持治療。

4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，予以對(duì)應(yīng)抗感染治療。

（五）中醫(yī)治療

1.輕癥辨正治療方案。

(1)風(fēng)熱犯衛(wèi)。

主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少

痰，無(wú)汗。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒

基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減

銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g

桔梗10g牛茅子15g竹葉6g蘆根30g

薄荷(后下)3g生甘草3g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫

升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次,每次200

毫升。

加減：苔厚膩加蕾香10g、佩蘭10g;

咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；

腹瀉加黃連6g、木香3g；

咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。

若嘔吐可先用黃連6g,蘇葉10g水煎頻服。

常用中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類，如金花清感顆

粒、連花清瘟膠囊、清開靈顆粒（口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、

銀翹解毒類、桑菊感冒類等。

小朋友可選小朋友抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。

（2）熱毒襲肺。

主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛,

目赤。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，宣肺止咳

基本方藥：麻杏石甘湯加減

炙麻黃5g杏仁10g生石膏（先前）35g知母10g

浙貝母10g桔梗10g黃苓15g柴胡15g

生甘草10g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫

升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200

毫升。

加減：便秘加生大黃（后’6g；

持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。

常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清痘膠

囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。

小朋友可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘

靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。

2.重癥辨證治療方案。

（1）毒熱壅肺。

主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無(wú)痰，喘促短氣，

頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。

治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)

基本方藥：宣白承氣湯加減

炙麻黃6g生石膏（先祗45g杏仁9g知母10g

魚腥草15g孳防子10g黃琴10g浙貝母10g

生大黃（后下16g青蒿15g赤芍10g生甘草3g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫

升，1日2次;必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200

毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。

加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g-、安宮牛黃丸1丸;

腹脹便秘加枳實(shí)9g、元明粉6g（分沖）；

喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。

（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。

主癥：神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，

咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。

舌脈：舌紅絳或喑淡，脈沉細(xì)數(shù)。

治法：益氣固脫，清熱解毒

基本方藥：參附湯加減

生曬參15g炮附子（先旅,10g黃連6g金銀花20g

生大黃6g青蒿15g山萸肉15g枳實(shí)10g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫

升，1日2次;必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次,每次200