骨髓增生異常綜合征myelodysplasticsyndromes，MDS定義骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes，MDS)是一組來源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其特點是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，體現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化。目錄Contents01診斷02分型與分組03治療04療效和隨訪PARTONE診斷診斷MDS最低診斷原則：MDS診斷需滿足兩個必要條件和一種重要原則：(1)必要條件(兩條均須滿足)①持續(xù)4個月一系或多系血細(xì)胞減少(如檢出原始細(xì)胞增多或MDS有關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常，無需等待可診斷MDS)②排除其他可導(dǎo)致血細(xì)胞減少和發(fā)育異常的造血及非造血系統(tǒng)疾病(2)MDS有關(guān)(重要)原則(至少滿足一條)①發(fā)育異常：骨髓涂片中紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系發(fā)育異常細(xì)胞的比例≥10％②環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15％，或≥5％且同步伴有SF3B1突變③原始細(xì)胞：骨髓涂片原始細(xì)胞達(dá)5％~19％(或外周血涂片2％~19％)④常規(guī)核型分析或FISH檢出有MDS診斷意義的染色體異常(3)輔助原則(對于符合必要條件、未達(dá)重要原則、存在輸血依賴的大細(xì)胞性貧血等常見MDS臨床體現(xiàn)的患者，如符合≥2條輔助原則，診斷為疑似MDS)①骨髓活檢切片的形態(tài)學(xué)或免疫組化成果支持MDS診斷②骨髓細(xì)胞的流式細(xì)胞術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)多種MDS有關(guān)的表型異常，并提醒紅系和(或)髓系存在單克隆細(xì)胞群③基因測序檢出MDS有關(guān)基因突變，提醒存在髓系細(xì)胞的克隆群體*血細(xì)胞減少的原則為：中性粒細(xì)胞絕對值<1.8×109/L，血紅蛋白<100g/L，血小板計數(shù)<100×109/L。診斷MDS診斷確實立需排除也許發(fā)展為MDS的前驅(qū)疾病。診斷MDS的鑒別診斷：1．先天性或遺傳性血液病：如先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血、遺傳性鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血、先天性角化不良、范可尼貧血、先天性中性粒細(xì)胞減少癥和先天性純紅細(xì)胞再生障礙等。2．其他累及造血干細(xì)胞的疾病：如再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)、原發(fā)性骨髓纖維化、大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(LGL)、急性白血病(尤其是伴有血細(xì)胞發(fā)育異常的患者、低增生性AML或AML-M7)等。3．維生素B12或葉酸缺乏。4．接受細(xì)胞毒性藥物、細(xì)胞因子治療或接觸有血液毒性的化學(xué)制品或生物制劑等。5．慢性病性貧血(感染、非感染性疾病或腫瘤)、慢性肝病、慢性腎功能不全、病毒感染(InHIV、CMV、EBV等)。6．自身免疫性血細(xì)胞減少、甲狀腺功能減退或其他甲狀腺疾病。7．重金屬(如砷劑等)中毒、過度飲酒、銅缺乏。診斷①缺乏形態(tài)學(xué)診斷根據(jù)，伴單純+8、del(20q)和-Y不能診斷為MDS；②原因不明的持續(xù)性血細(xì)胞減少，伴表中的其他異?？勺鳛镸DS的診斷根據(jù)。初診MDS患者重現(xiàn)性染色體異常及頻率診斷MDS中常見基因突變PARTTWO分型與分組分型FAB分型：FAB類型外周血骨髓RA原始細(xì)胞＜1%原始細(xì)胞＜5%RARS原始細(xì)胞＜1%原始細(xì)胞＜5%環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞＞有核紅細(xì)胞15%RAEB原始細(xì)胞＜5%原始細(xì)胞5%~20%CMML原始細(xì)胞＜5%，單核細(xì)胞絕對值＞1×109/L原始細(xì)胞5%~20%RAEB-t原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞＞20%而＜30%；或幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體注：RA：難治性貧血；RARS：難治性貧血伴有環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞；RAEB：難治性貧血伴有原始細(xì)胞過多；

RAEB-t：轉(zhuǎn)化中RAEB；CMML：慢性粒單細(xì)胞白血病

分型WHO()分型(1)：注：a假如存在SF3BI突變。分型WHO()分型(2)：注：b外周血=1％的原始細(xì)胞必須有兩次不一樣步間檢查的記錄；c若環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥15％的病例有明顯紅系發(fā)育異常，則歸類為MDS-RS-SLD。分期IPSS分期：分期WPSS分期：分期IPSS-R分期（被認(rèn)為是MDS預(yù)后評估的金原則）：PARTTHREE治療治療(一)支持治療1．成分輸血：一般在HGB<60g/L或伴有明顯貧血癥狀時可予以紅細(xì)胞輸注?；颊邽槔夏?、機體代償能力受限、需氧量增長時，提議HGB<80g/L時予以紅細(xì)胞輸注。PLT<10x109/L或有活動性出血時，應(yīng)予以血小板輸注。2．造血生長因子：G-CSF/GM-CSF，推薦用于中性粒細(xì)胞缺乏且伴有反復(fù)或持續(xù)性感染的MDS患者。輸血依賴的較低危組MDS患者可采用EPO±G-CSF治療，治療前EPO水平<500IU/ml和紅細(xì)胞輸注依賴較輕(每月<8u)的MDS患者EPO治療反應(yīng)率更高。3．去鐵治療：對于紅細(xì)胞輸注依賴的患者應(yīng)定期監(jiān)測血清鐵蛋白(SF)水平、合計輸血量和器官功能監(jiān)測(心、肝、胰腺)，評價鐵過載程度(有條件的單位可采用MRI評估心臟和肝臟的鐵沉積程度)。去鐵治療可有效減少SF水平及臟器中的鐵含量。對于預(yù)期壽命≥1年、總量超過80U、SF≥1000μg/L至少2個月、輸血依賴的患者，可實行去鐵治療，并以SF為重要監(jiān)測及控制指標(biāo)(目的是將SF控制在500～1000μg/L)。常用的去鐵藥物有去鐵胺和地拉羅司等。治療(二)免疫調(diào)整劑治療常用的免疫調(diào)整藥物包括沙利度胺和來那度胺等。部分患者接受沙利度胺治療后可改善紅系造血，減輕或脫離輸血依賴，然而患者常難以耐受長期應(yīng)用后出現(xiàn)的神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。對于伴有del(5q)±1種其他異常(除-7/7q-外)的較低危組MDS患者，如存在輸血依賴性貧血，可應(yīng)用來那度胺治療，部分患者可減輕或脫離輸血依賴，并獲得細(xì)胞遺傳學(xué)緩和，延長生存。對于不伴有del(5q)的較低危組MDS患者，如存在輸血依賴性貧血、且對細(xì)胞因子治療效果不佳或不適合采用細(xì)胞因子治療，也可以選擇來那度胺治療。來那度胺的常用劑量10mg/d×21d，每28d為1個療程。伴有del(5q)的MDS患者，如出現(xiàn)下列狀況不提議應(yīng)用來那度胺：①骨髓原始細(xì)胞比例>5％；②復(fù)雜染色體核型；③IPSS-中危-2或高危組；④TP53基因突變。治療(三)免疫克制劑治療免疫克制治療(IST)包括抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)和環(huán)孢素A，可考慮用于具有下列條件的患者：預(yù)后分組為較低危、骨髓原始細(xì)胞比例<5％或骨髓增生低下、正常核型或單純+8、存在輸血依賴、HLA-DR15陽性或存在PNH克隆。治療(四)去甲基化藥物常用的去甲基化藥物包括5-阿扎胞苷(azacitidine，AZA)和5-阿扎-2-脫氧胞苷(decitabine，地西他濱)。去甲基化藥物可應(yīng)用于較高危組MDS患者，與支持治療組相比，去甲基化藥物治療組可減少患者向AML進(jìn)展的風(fēng)險、改善生存。較低危組MDS患者如出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞減少和(或)血小板減少，也可應(yīng)用去甲基化藥物治療，以改善血細(xì)胞減少。1．AZA：推薦使用方法為75mg/m2/d×7d，皮下注射，28d為1個療程。接受AZA治療的MDS患者，初次獲得治療反應(yīng)的中位時間為3個療程，約90％治療有效的患者在6個療程內(nèi)獲得治療反應(yīng)。因此，推薦MDS患者接受AZA治療6個療程后評價治療反應(yīng)，有效患者可持續(xù)使用。2．地西他濱：地西他濱的最佳給藥方案仍在不停探索中，較低危組MDS患者地西他濱最佳給藥方案迄今尚未到達(dá)共識。推薦方案之一為20mg/m2/d×5d，每4周為1個療程。推薦MDS患者接受地西他濱治療4～6個療程后評價治療反應(yīng)，有效患者可持續(xù)使用。治療(五)化療較高危組尤其是原始細(xì)胞比例增高的患者預(yù)后較差，化療是選擇非造血干細(xì)胞移植(HSCT)患者的治療方式之一?？刹捎肁ML原則3+7誘導(dǎo)方案或預(yù)激方案。預(yù)激方案在國內(nèi)廣泛應(yīng)用于較高危MDS患者，為小劑量阿糖胞苷(10mg/m2，每12h1次，皮下注射，×14d)基礎(chǔ)上加用G-CSF，并聯(lián)合阿克拉霉素或高三尖杉酯堿或去甲氧柔紅霉素。預(yù)激方案治療較高危MDS患者的完全緩和率可達(dá)40％～60％，且老年或身體機能較差的患者對預(yù)激方案的耐受性優(yōu)于常規(guī)AML化療方案。預(yù)激方案也可與去甲基化藥物聯(lián)合。治療(六)allo-HSCTAllo-HSCT是目前唯一能根治MDS的措施，造血干細(xì)胞來源包括同胞全相合供者、非血緣供者和單倍型相合血緣供者。Allo-HSCT的適應(yīng)證為：①年齡<65歲、較高危組MDS患者；②年齡<65歲、伴有嚴(yán)重血細(xì)胞減少、經(jīng)其他治療無效或伴有不良預(yù)后遺傳學(xué)異常(如-7、3q26重排、TP53基因突變、復(fù)雜核型、單體核型)的較低危組患者。擬行allo-HSCT異基因造血干細(xì)胞移植的患者，如骨髓原始細(xì)胞≥5％，在等待移植的過程中可應(yīng)用化療或去甲基化藥物或兩者聯(lián)合橋接allo-HSCT，但不應(yīng)耽誤移植的進(jìn)行。(七)其他雄激素對部分有貧血體現(xiàn)的MDS患者有增進(jìn)紅系