感統(tǒng)訓(xùn)練會(huì)員基礎(chǔ)資料表姓名：填表日期：年月日編號(hào)：性別：男女出生日期：年月日監(jiān)護(hù)人姓名：年齡：關(guān)系：職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：主要問題：1、2、3、4、5、一．孕期情況：孕期：服用藥物被動(dòng)吸煙營(yíng)養(yǎng)狀況早產(chǎn)足月過產(chǎn)期自然產(chǎn)產(chǎn)鉗胎吸窒息剖腹胎位：頭位臀部橫位出生體重：千克父母生產(chǎn)年齡：父歲母歲二．生長(zhǎng)發(fā)育史：母乳人工混合斷乳時(shí)間：幾個(gè)月會(huì)抬頭幾個(gè)月會(huì)翻身幾個(gè)月會(huì)爬幾個(gè)月會(huì)坐幾個(gè)月會(huì)走幾個(gè)月會(huì)笑幾個(gè)月會(huì)喊媽媽幾個(gè)月會(huì)說話三．生長(zhǎng)健康史：、健康狀況抽風(fēng)史腦外傷其他疾病史四．生活環(huán)境：養(yǎng)育者：父母祖（外祖）父母外人其他養(yǎng)育者文化程度：博士碩士學(xué)士中專其他養(yǎng)育方法：父：寬嚴(yán)放任普通不定母：寬嚴(yán)放任普通不定五．養(yǎng)育者與兒童之間的情況：溝通時(shí)間：長(zhǎng)短沒有密切程度：很密切密切一般不密切生活空間：大中小被動(dòng)吸煙：有無感統(tǒng)測(cè)評(píng)表感統(tǒng)發(fā)展核對(duì)表編號(hào)：兒童姓名：性別：年齡學(xué)校：電話：老師或家長(zhǎng)姓名：地址：兒童的生理發(fā)展與學(xué)習(xí)、情緒有密切關(guān)系，要提升學(xué)習(xí)能力和使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面的問卷，請(qǐng)您根據(jù)平時(shí)對(duì)幼兒的觀察填寫。請(qǐng)家長(zhǎng)簡(jiǎn)述兒童在學(xué)習(xí)和情緒方面的困難的問題：2.4.6.選項(xiàng)：沒有很少偶爾常常總是前庭平衡和大腦雙側(cè)分化：兒童特別愛玩旋轉(zhuǎn)圓凳，玩公園中旋轉(zhuǎn)地球或飛轉(zhuǎn)設(shè)施，不覺暈。兒童看來正常、健康，有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特難。在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。手舞足蹈，吃飯，寫字，打鼓時(shí)雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。大動(dòng)作笨拙，容易跌倒，并不會(huì)用手支撐保護(hù)自己；拉他時(shí)顯得笨重。語音不清晰，組合句子或編組故事困難?？磿劬?huì)累，卻可以長(zhǎng)時(shí)間看電視。俯臥地板床上時(shí)，無法把頭、勁、胸、手腳舉高離地（如飛機(jī)狀）。喜歡聽故事，不喜歡看書，聽得容易記住，看的卻容易忘記。走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球，排隊(duì)和游戲有困難。腦神經(jīng)生理抑制困難：12．注意力分散，不專心，小動(dòng)作多，或上課左顧右盼。13．偏食或挑食，不吃水果，軟皮的食物，肉類，蛋類，只吃白飯，奶等。14．害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捏衣角，鄒眉頭，口吃說不出話。15．看