胎盤盡力盡智至善至美

胎盤是胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，是重要的胎兒附屬器官,由羊膜、葉狀絨毛膜及母體部分的底蛻膜構(gòu)成。胎盤分胎兒面①和母體面②。①胎兒面表面覆蓋一層半透明光滑的羊膜,正常情況下臍帶附著于胎盤的偏心或中心部位,臍帶動(dòng)靜脈經(jīng)附著處進(jìn)入胎盤后向四周放射狀分布。②母體面呈粗糙的暗紅色,蛻膜間隔形成若干淺溝將其分成15~20個(gè)胎盤小葉。

妊娠足月胎盤呈圓形或卵圓形盤狀,直徑約16-20cm,厚約1-3cm,重約450-650g,中央厚,邊緣薄。定義：WHAT?胎盤的功能在胎盤中通過擴(kuò)散作用進(jìn)行氣體交換，以保證胎兒氧氣的需要。①⑥⑤④②③氣體交換營養(yǎng)供應(yīng)排出代謝防御功能免疫功能內(nèi)分泌將營養(yǎng)物質(zhì)輸送入胎兒血中，同時(shí)使物質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變適合胎兒需要。胎兒的代謝產(chǎn)物，經(jīng)胎盤滲入母血，然后排出。胎盤有一定的屏障作用，但各種病毒及小分子量的藥物，均可通過胎盤,而導(dǎo)致畸形甚至死亡。產(chǎn)生一些纖維蛋白物質(zhì)和酶，避免免疫排斥的發(fā)生。胎盤可合成蛋白激素、甾體激素，甾體激素主要包括雌激素和孕激素?？梢院铣赡承┟福弋a(chǎn)素酶可能使催產(chǎn)素滅活，起到維持妊娠的作用。胎盤的分級00級胎盤絨毛板呈一條光亮直線，實(shí)質(zhì)呈均勻一致細(xì)顆粒，見不到基底.多出現(xiàn)孕28周以前。11級胎盤絨毛板為一輕度起伏亮線，胎盤實(shí)質(zhì)顆粒略粗，回聲略強(qiáng)，基底層仍未出現(xiàn),多出現(xiàn)孕周29-36周。22級胎盤絨毛板出切跡，延伸至胎盤實(shí)質(zhì)但未達(dá)到基底層，胎盤實(shí)質(zhì)顆粒變粗，出現(xiàn)較強(qiáng)的短柱狀回聲，基底層可出現(xiàn)不規(guī)則較強(qiáng)的條狀回聲，平行靠近肌壁.孕周多在36-40周.33級胎盤絨毛板呈一條光亮直線，實(shí)質(zhì)呈均勻一致細(xì)顆粒，見不到基底.多出現(xiàn)孕28周以前.分類胎盤分葉或個(gè)數(shù)增加:雙葉胎盤、三葉胎盤、副胎盤1胎盤附著于子宮面位置異常:前置胎盤2臍帶附著胎盤子面的位置異常:帆狀胎盤、球拍狀胎盤3形態(tài)異常:輪狀胎盤、膜狀胎盤、帶狀胎盤、有孔胎盤4胎盤母體面與宮壁血管異常:胎盤植入5胎盤早剝6(一)、帆狀胎盤及前置血管《帆狀胎盤示例圖》帆狀胎盤

是指臍帶入口在胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)，臍血管如船帆的纜繩扇狀分布進(jìn)入胎膜中，通過羊膜與絨毛膜之間走行一段距離再進(jìn)入胎盤，故又稱帆狀臍帶入口。由于膜內(nèi)臍血管無華騰膠保護(hù)，易發(fā)生臍帶血管破裂和栓塞。前置血管發(fā)生率帆狀胎盤發(fā)生率為1：2500帆狀胎盤合并前置血管發(fā)生率為1：6000帆狀胎盤在單胎發(fā)生率為1：100帆狀胎盤在單絨毛膜雙胎生率為1：6.67高危因素包括前置或低置胎盤、雙葉或副胎盤、多胎妊娠和人類輔助生殖技術(shù)后妊娠者。當(dāng)臍帶血管沿胎膜走行,經(jīng)胎先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口后進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì),稱為前置血管。是妊娠晚期或臨產(chǎn)后陰道流血及新生兒窒息死亡的罕見原因,因缺乏特異性癥狀和體征,誤診率高,對胎兒危害極大。因此,如可疑前置血管破裂,為搶救胎兒生命,應(yīng)緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)。(一)、帆狀胎盤及前置血管臍帶帆狀附著——血管破裂出血臍帶分叉附著12球拍狀胎盤

特點(diǎn)為臍帶表面被完整的華通膠包裹,直接附著于胎盤實(shí)質(zhì),且臍帶附著點(diǎn)距離胎盤邊緣≤2cm,超過2cm則不屬于球拍狀胎盤范圍(示例圖)。球拍狀胎盤需與帆狀胎盤鑒別?！肚蚺臓钐ケP示例圖》

在分娩過程中,臍帶邊緣附著一般不影響母體和胎兒生命,但若臍帶附著點(diǎn)位于胎盤下緣,在分娩過程中可能因胎先露壓迫而發(fā)生胎兒窘迫。胎盤娩出過程中過分牽拉臍帶可致臍帶斷裂。(二)、球拍狀胎盤注意:帆狀胎盤主要是與球拍狀胎盤鑒別，兩者臍帶根部位于胎盤邊緣，前者在胎盤外，后者在胎盤內(nèi)球拍狀胎盤與帆狀胎盤鑒別《正常胎盤示例圖》《球拍狀胎盤示例圖》《帆狀胎盤示例圖》

膜狀胎盤甚為罕見,其發(fā)生率約為1:3300。目前認(rèn)為膜狀胎盤系早期囊胚在子宮內(nèi)膜種植過深,本應(yīng)萎縮的包蛻膜持續(xù)存在,胎膜形成異常,孕囊周圍被功能性絨毛所包圍,形成面積大而薄的胎盤。此外也有研究認(rèn)為母體因素也是膜狀胎盤形成原因之一。子宮內(nèi)膜炎癥、多產(chǎn)或多次刮宮等破壞子宮內(nèi)膜功能層,為獲得足夠營養(yǎng)支持,妊娠囊擴(kuò)大胎盤在宮腔內(nèi)的覆蓋面積,形成大而薄膜狀胎盤。(三)、膜狀胎盤《膜狀胎盤示例圖》膜狀胎盤彩超表現(xiàn)為輪廓巨大的胎盤回聲,占據(jù)宮腔壁2/3以上,可延伸到子宮下段形成前置胎盤,胎盤極薄,厚約0.5~2.0cm,絨毛間大量充血。膜狀胎盤據(jù)病變范圍可分為全部膜狀胎盤和部分膜狀胎盤。另外有兩種特殊類型的膜狀胎盤,即有窗胎盤①和環(huán)狀胎盤②。①有窗胎盤表現(xiàn)為胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)見部分區(qū)域缺損,僅有胎膜,無胎盤組織。②環(huán)狀胎盤為胎盤呈環(huán)狀,有時(shí)候胎盤組織完全呈環(huán)狀,更常見的是部分胎盤組織萎縮形成馬蹄形。(三)、膜狀胎盤（兩種特殊）有窗胎盤環(huán)狀胎盤反復(fù)的陰道流血,發(fā)生在妊娠早中晚各期,出血量多少不定。妊娠期反復(fù)無痛性陰道出血,除了前置胎盤,胎盤邊緣蛻膜血腫,還應(yīng)考慮有膜狀胎盤存在可能,對于小胎盤、多葉胎盤、環(huán)狀胎盤等特殊形態(tài)的胎盤,不應(yīng)忽視膜狀胎盤存在的可能。膜狀胎盤因大部分絨毛缺如,絨毛間隙充血明顯,胎盤交換功能異常,胎兒胎盤間有效循環(huán)血量減少,易導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)。胎盤過薄和母體面異常亦增加胎盤植入傾向。

膜狀胎盤在處理第三產(chǎn)程時(shí)可能突發(fā)大量陰道流血,量可達(dá)2000ml以上,系因胎盤絨毛間隙大量充血或胎盤未完全剝離發(fā)生大出血所致,導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。故產(chǎn)前需備血,做好輸血準(zhǔn)備。胎盤娩出后,檢查胎盤薄而輕,胎盤實(shí)質(zhì)組織厚薄不均,胎盤最薄處如紙,無絨毛,最厚處<lcm,大部分缺乏絨毛組織。(三)、膜狀胎盤臨床表現(xiàn)

又稱輪廓胎盤，絨毛膜外胎盤。此種異常為絨毛膜板小于底板,胎膜與胎盤的相接處不是在胎盤的邊緣，而是與胎盤邊緣有一定的距離，因而使胎盤周邊的絨毛組織裸露在絨毛膜板邊界外。如果胎膜平整，則在胎盤周圍形成一個(gè)白色環(huán)，稱為有緣胎盤。如果胎膜折疊形成一個(gè)稍隆起的峰，則稱為輪廓胎盤。這兩種異常均可為完全性或部分性，也可同一胎盤部分為有緣胎盤，部分為輪廓胎盤。(四)、輪狀胎盤《輪狀胎盤示例圖》輪狀胎盤

由于胎盤邊緣及其附近的蛻膜、絨毛膜不正常,胎盤邊緣血竇薄弱易破裂,輪狀胎盤常導(dǎo)致反復(fù)無痛性陰道流血,臨床表現(xiàn)同前置胎盤,如合并感染可發(fā)展為絨毛膜羊膜炎。因胎盤發(fā)育不全、邊緣梗死.出血和含鐵血黃素沉積造成胎盤功能不全,輪狀胎盤亦可增加胎兒生長受限幾率,足月兒可能有輕度FGR,神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)亦增加。(四)、輪狀胎盤有緣胎盤一個(gè)或多個(gè)比主胎盤小很多有一定距離（至少2cm）以狹窄胎盤實(shí)質(zhì)相連或以胎膜相連。副葉血供來自主胎盤胎兒面的動(dòng)脈分支若中間無血管相連即為假葉胎盤。副葉胎盤滯留宮內(nèi)，引起子宮復(fù)舊不全和遲發(fā)性產(chǎn)后出血。(大體檢查胎盤緣血管斷端)(五)、輪副胎盤和假葉胎盤副胎盤連接主、副胎盤的血管可位于胎先露前方跨過宮頸內(nèi)口形成前置血管,妊娠期或分娩期可能發(fā)生血管破裂出血,導(dǎo)致胎兒急性窘迫甚至死亡。主胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)查看胎兒面邊緣有無斷裂的血管或大塊胎膜殘缺,避免副胎盤或假葉胎盤殘留于宮腔內(nèi),導(dǎo)致產(chǎn)后出血或產(chǎn)褥感染。副胎盤偶有植入可能,當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程出現(xiàn)子宮收縮乏力,陰道流血增多、胎盤殘留宮腔,徒手剝離胎盤困難、無明顯界限感等表現(xiàn),應(yīng)警惕副胎盤植入可能。(五)、輪副胎盤和假葉胎盤副葉胎盤由大小相似的兩葉胎盤組成兩葉可相連，也可分開,臍帶可附著在兩葉之間呈帆狀附著，或附著于兩葉中的任一葉上,多葉胎盤由3葉或更多葉胎盤組成這類胎盤在剝離娩出時(shí)易造咸胎盤殘留,引起產(chǎn)后出血及感染,如合并臍帶帆狀附著時(shí)需警惕前置血管可能。胎盤娩出后注意胎盤邊緣有無斷裂的血管,胎膜上有無圓形的絨毛膜缺損區(qū),避免發(fā)生多葉胎盤部分胎盤殘留。(六)、單胎多葉胎盤雙葉胎盤12鑒別的關(guān)鍵點(diǎn):界膜的性質(zhì)雙絨毛膜融合胎盤的界膜由于雙層羊膜間有絨毛膜組織，故相對較厚，不透明，界膜中的絨毛膜組織與胎盤是相延續(xù)的，因此保持與胎兒面的牢固附著，當(dāng)羊膜剝離后，界膜附著的基底部仍留有一道嵴雙羊膜單絨毛膜胎盤的界膜薄而透明，僅由兩層羊膜組成，缺乏絨毛膜組織,很容易從胎盤表面剝離(七)、雙胎妊娠(七)、雙胎妊娠雙羊膜雙絨毛膜雙胎胎盤雙羊膜單絨毛膜雙胎胎盤單絨毛膜胎盤的一個(gè)重要特征是兩個(gè)胎兒循環(huán)之間有血管交通血管吻合A-A，V-V，A-V(七)、雙胎妊娠雙胎輸血綜合征胎盤后血腫是指位于胎盤板和子宮肌壁之間蛻膜層中的凝血塊,可引起胎盤特征性凹陷。胎盤早剝是沿著胎盤和子宮肌壁之間蛻膜走行的動(dòng)脈破裂急性出血常導(dǎo)致胎盤的完全剝離,此時(shí)胎盤可無明顯凹陷。胎盤后血腫的誘發(fā)因素和胎盤早剝相似，包括子癇前期、外傷、慢性高血壓、吸煙和絨毛膜羊膜炎等。(八)、胎盤后血腫與胎盤早剝①②(八)、胎盤后血腫與胎盤早剝胎盤邊緣血腫羊膜下血腫產(chǎn)后查看胎盤后方可見凝血塊附著，特別是粘連于胎盤中央的血塊，附著牢固，可伴有胎盤變形（凹陷），提示可能是胎盤早剝。新鮮血塊多位于胎盤邊緣，胎盤形狀無改變。胎盤邊緣出血，若凝血塊很小，則缺乏典型臨床表現(xiàn)。但要強(qiáng)調(diào)的是，胎盤早剝是一種臨床診斷。母體血流流經(jīng)螺旋動(dòng)脈受阻于血栓或胎盤后血腫時(shí)可出現(xiàn)胎盤梗死。大部分胎盤梗死位于胎盤的中央部,少部分也可發(fā)生于胎盤底部。病灶呈圓形或卵圓形,單個(gè)或多個(gè),大小不等,形成時(shí)間不一,如為蒼白或灰色質(zhì)硬區(qū)域多為陳舊性梗死,如為黑色區(qū)域多為新鮮梗死。

小的胎盤梗死,最大直徑多<3cm,在25%的正常胎盤中可見,考慮是母體子宮胎盤循環(huán)閉塞所致.提示一種正常的胎盤老化。大的胎盤梗死可能與母體血栓形成呈正相關(guān),目前認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高齡產(chǎn)婦等是胎盤梗死高危因素。母體面梗死的特點(diǎn)是纖維素樣沉積在底蛻膜,通常局限于母體面,并可延伸至絨毛間隙內(nèi)包裹絨毛致其萎縮。(九)、胎盤梗死胎盤梗死從病理學(xué)觀點(diǎn)來看,巨大胎盤是指胎盤重量超過600g,經(jīng)超聲探測胎盤厚度超過5cm的情況。其發(fā)生的病因?qū)W包括:妊娠合并糖尿病、孕婦貧血、母兒血型不合(ABO及Rh致敏反應(yīng)）胎兒水腫、梅毒感染、胎兒肺發(fā)育異常、雙胎輸血綜合征、先天性腫瘤形成(如成神經(jīng)細(xì)胞瘤、絨毛膜血管痛)及α地中海貧血等。(十)、巨大胎盤胎兒水腫是一種廣義的胎兒水腫狀態(tài),表現(xiàn)為彩超下胎兒皮下組織明顯增厚及多發(fā)體整積液,可伴有胎盤肥厚，它代表了各種胎兒疾病的終末階段,包括遺傳異常、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、心力衰竭等。胎兒水腫的同時(shí)也伴有胎盤和臍帶的水腫。胎盤絨毛水腫時(shí)胎盤多彌漫性增大,質(zhì)軟、糟脆。胎盤外觀不一定有明顯水種表現(xiàn),但顯微鏡下明顯可見絨毛水腫改變。(十一)、胎盤水腫胎盤纖維素沉積表現(xiàn)為胎盤局部質(zhì)硬、灰白塊樣組織,界限清楚,多位于胎盤邊緣,也可發(fā)生于胎盤中央。沒有明確臨床意義,如廣泛纖維蛋白沉積,可能出現(xiàn)胎盤功能不全合并胎兒生長受限或其他胎兒不良結(jié)局。(十二)、胎盤纖維素沉積胎盤退行性病變可能是由于滋養(yǎng)細(xì)胞老化或子宮胎盤循環(huán)梗死所致。典型表現(xiàn)為鈣鹽沉積在母體面基底板,進(jìn)一步鈣鹽可沉積在蛻膜隔板,并隨妊娠進(jìn)展而加重。孕33周，半數(shù)以上的胎盤可以看到不同程度的鈣化。目前還比較難以判斷鈣鹽沉積和娠結(jié)局之間的關(guān)系。(十三)、胎盤鈣化胎盤鈣化胎盤鈣化(十四)、胎盤腫瘤1、絨毛膜血管瘤2、畸胎瘤3、轉(zhuǎn)移瘤胎盤絨毛膜血管瘤是發(fā)生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤,外觀呈肉色,圓形或類圓形,可生于胎盤及臍帶的任何位置。因?yàn)榫哂醒芎徒q毛基質(zhì)等相似成分,故被命名為絨毛膜血管瘤。絨毛膜血管瘤常單發(fā)且體積較小,無明顯臨床癥狀。絨毛膜血管瘤(十四)、胎盤腫瘤（絨毛血管瘤）瘤體較大者往往可引起多種臨床并發(fā)癥,如羊水過多、胎兒生長受限。臨床上應(yīng)注意觀察有無胎兒其他并發(fā)癥,如胎兒水腫、胎兒宮內(nèi)窘迫、貧血,