國家胰腺癌規(guī)范診療試點(diǎn)單位建設(shè)項(xiàng)目

申報(bào)書

申報(bào)單位（蓋章）：________________________

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：_____________________________

申報(bào)日期：_______________________________

國家癌癥中心

目錄

第一部分醫(yī)院承諾函

第二部分胰腺腫瘤專科整體情況

第三部分胰腺癌診療能力發(fā)展目標(biāo)

第一部分：醫(yī)院承諾函

（模板）

承諾函

第二部分：胰腺癌診療整體實(shí)力情況

一、基本信息

醫(yī)院名稱

醫(yī)院類別醫(yī)院等級(jí)

地址郵政編碼

聯(lián)系電話傳真電話

醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積m2

醫(yī)院在崗人數(shù)合計(jì)人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人，占總?cè)藬?shù)的%

法定代表人

申報(bào)專科負(fù)責(zé)人電子郵箱

聯(lián)系方式（座機(jī)）：（手機(jī)）：（傳真）：

二、胰腺腫瘤?？?胰腺腫瘤學(xué)組基礎(chǔ)條件

（一）胰腺腫瘤?？?胰腺腫瘤學(xué)組發(fā)展規(guī)劃及扶持政策簡介

（?？茦I(yè)務(wù)發(fā)展方向、具體措施、目標(biāo)及近三年科室獲政府、醫(yī)院專業(yè)立項(xiàng)及資金

投入情況等）（500字左右）

專科實(shí)際開放床位數(shù)每張病床凈使用面積nF

（二）?？乒芾碇贫群喗?/p>

（包括胰腺癌規(guī)范診療相關(guān)制度（1000字以內(nèi)）

（三）胰腺腫瘤?？?胰腺腫瘤學(xué)組整體情況的說明

（與本科室相關(guān)的組織架構(gòu)、人才隊(duì)伍、藥械配置、業(yè)務(wù)開展及科室專業(yè)技術(shù)獲獎(jiǎng)情況）

（500字左右）

三、相關(guān)醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍

（一）技術(shù)團(tuán)隊(duì)整體實(shí)力的說明（技術(shù)人員總數(shù)、年齡構(gòu)成、學(xué)歷構(gòu)成、職稱構(gòu)成

情況、在研省部級(jí)及以上課題情況、人員專業(yè)技術(shù)獲獎(jiǎng)情況等）（1000字以內(nèi)）

（二）胰腺腫瘤專科/胰腺腫瘤學(xué)組學(xué)科帶頭人

姓名性別出生年月

畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間

學(xué)歷學(xué)位職稱是否為研究生導(dǎo)師

所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)年限

專長

外語語種熟練程度電子郵件

聯(lián)系電話（座機(jī)）（手機(jī)）

省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體及中文核心期刊（參考《中文核心期刊要目總覽》源）副主編以上

任職情況，國家/地市級(jí)學(xué)會(huì)任職及影響力情況

醫(yī)療工作情況（掌握先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、解決疑難重癥的能力、主持開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)

情況，年度?？撇榉看螖?shù)以及參加三級(jí)醫(yī)院間重大會(huì)診次數(shù)）（1000字以內(nèi)）

科研教學(xué)情況（所承擔(dān)科研項(xiàng)目、獲獎(jiǎng)成果、專利、發(fā)表論著、指導(dǎo)研究生畢業(yè)

等）

（三）學(xué)科骨干一覽表

亞?？茝氖卤緦I(yè)

姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱

方向年限

（四）胰腺腫瘤?？?胰腺腫瘤學(xué)組醫(yī)護(hù)人員年齡結(jié)構(gòu)

年齡結(jié)構(gòu)

人員類別總計(jì)人數(shù)30歲以下30-50歲50-60歲60歲以上

醫(yī)師

護(hù)士

技師

藥師

（五）職稱結(jié)構(gòu)

職稱結(jié)構(gòu)

人員類別總計(jì)人數(shù)正高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)

醫(yī)師

護(hù)士

技師

藥師

（六）學(xué)歷學(xué)位結(jié)構(gòu)

學(xué)歷學(xué)位分類

人員類別總計(jì)人數(shù)博士研碩士本科

大專及以下

究生研究生學(xué)士

學(xué)歷

醫(yī)師

護(hù)士

技師

藥師

四、胰腺癌診療能力和水平

（一）總體水平

近三年開展例數(shù)技術(shù)先進(jìn)性

醫(yī)療關(guān)鍵指標(biāo)

2019年2020年2021年國內(nèi)先進(jìn)省內(nèi)領(lǐng)先

胰腺癌新發(fā)病例收治情況

胰腺癌手術(shù)例數(shù)

術(shù)后輔助化療例數(shù)

胰腺癌新輔助治療例數(shù)

復(fù)發(fā)胰腺癌收治例數(shù)

復(fù)發(fā)局部和資料

復(fù)發(fā)后放化化療

MDT討論例數(shù)

胰腺癌診療相關(guān)臨床研究

（注冊(cè)）

胰腺癌診療相關(guān)臨床試驗(yàn)、基礎(chǔ)研究、抗腫瘤藥物及I類新藥研制情況

胰腺癌診療相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)

指標(biāo)名稱2019年2020年2021年平均值

平均年出院人數(shù)

平均年門診人次

平均住院日

圍術(shù)期并發(fā)癥

近三年胰腺癌病例多學(xué)科診療（MDT）比例情況

MDT原因2019年2020年2021年平均值

嚴(yán)重合并癥

晚期胰腺癌

復(fù)發(fā)難治胰腺癌

特殊或者少見類型胰腺癌

合計(jì)

（二）特色技術(shù)

近三年開展例數(shù)

2019年2020年2021年

特色技術(shù)名稱

特色技術(shù)先進(jìn)性

□國內(nèi)最早□國際最早□國內(nèi)領(lǐng)先□國際領(lǐng)先

特色技術(shù)應(yīng)用情況說明（1000字以內(nèi)）

近三年開展例數(shù)

特色技術(shù)名稱

2019年2020年2021年

特色技術(shù)先進(jìn)性

口國內(nèi)最早□國際最早□國內(nèi)領(lǐng)先口國際領(lǐng)先

特色技術(shù)應(yīng)用情況說明（1000字以內(nèi)）

五、科研與教學(xué)

（一）?？茖W(xué)術(shù)影響力

1.學(xué)術(shù)影響

姓名職稱學(xué)術(shù)團(tuán)體（雜志）名稱學(xué)術(shù)任職任職期限

2.近三年主辦學(xué)術(shù)會(huì)議情況

年度會(huì)議名稱會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議時(shí)間參會(huì)人員數(shù)量

3.近三年行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國家指南制定情況

標(biāo)準(zhǔn)及指南名參加制定單位

負(fù)責(zé)人姓名制定年度

稱（人）排序

（二）近三年立項(xiàng)的科研項(xiàng)目

項(xiàng)目批準(zhǔn)立項(xiàng)時(shí)間參加研究單位

主要科研課題項(xiàng)目名稱級(jí)另U單位（年）（人）排位

（三）近三年臨床方向的科技獎(jiǎng)勵(lì)情況

獲獎(jiǎng)名稱獲獎(jiǎng)時(shí)間獲獎(jiǎng)項(xiàng)目單位

主要科研成果名稱與等級(jí)（年）（人）排序

近三年論文發(fā)表情況

作者（序發(fā)表期刊及期刊

類別

號(hào)）主要發(fā)表論文題目年、卷、期、頁

近三年專利獲得情況

專利批準(zhǔn)年

發(fā)明人姓名專利名稱度專利類別專利證書號(hào)

（四）學(xué)生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)情況

畢業(yè)年度本科實(shí)習(xí)、碩士（畢業(yè)人數(shù)）、住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)人數(shù)，含委

博士（畢業(yè)人數(shù)）培

2018

2019

2020

近三年承辦省級(jí)及以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目情況（胰腺腫瘤相關(guān)）

繼續(xù)教育項(xiàng)目名稱