單病種質(zhì)量指標評價方案

單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元的全過程的質(zhì)量管理，通過

對具有統(tǒng)計學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標進行質(zhì)量管理評價，是評判醫(yī)師診

療行為是否符合規(guī)范與其合理性，也是評吩醫(yī)療質(zhì)量的一項重要手

段U為進一步落實我院衛(wèi)生部第一批單病種質(zhì)量管理限制工作，特制

定本方案。

一、監(jiān)測指標

（一）急性心肌梗死AMI（ICDIOI21.0-I21.3,I21.9）

AM1-1到達醫(yī)院后即刻運用阿司匹林和氯咄格雷（有禁忌證

除外）的時間★

AM1-2到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果

AM1-2.1左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時

內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括X線胸片與超聲心動圖

評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能

障礙程度。

AMI-2.2危急評分：STEMI危急評分方法或NSTEM

I危急評分方法或NSTEMI危急分層。

AM1-3實施再灌注治療（僅適用于STEMI）

再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（ECG）有ST段抬高或

左束支阻滯（LBBB）的AMI患者。

AM1-3.1到院后實施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證）

來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（door-to-needletime<30?）

30分鐘以內(nèi)，

AM1-3.2到院后實施PCI治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌

證）

來醫(yī)院（急診室）至的PCI時間在（door-to-needletime<90'）

90分鐘以內(nèi)，

AM1-3.3鄉(xiāng)頁要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院

的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。

AM1-4到達醫(yī)院后運用首劑B-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁

忌證者）的時間未運用者，病歷中對詳細緣由有記錄，

AM1-5住院期間運用阿司匹林、氯叱格雷、B受體阻滯劑、

ACEI（有適應(yīng)證，無禁忌證者）★

未運用者，病歷中對詳細緣由有記錄。

AM1-6住院期間血脂評價

對急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進行低密度脂蛋白膽固醇的

檢測與評估，依據(jù)危急分層選擇他汀類降脂治療（有適應(yīng)證，無禁忌

證者）。

AM1-7出院時接著運用阿司匹林、氯毗格雷、B-受體阻滯劑、

ACEI、他汀類藥物有明示，

未運用者，病歷中對詳細緣由有記錄。

AM1-8住院期間為患者供應(yīng)急性心肌梗死的健康教化的內(nèi)容

與時機。

戒煙和飲食限制健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護理與教化、限制危急

因素、堅持二級預(yù)防。

AM1-9患者住院天數(shù)與住院費用★

患者住院天數(shù)與住院費用，出院時狀況。

AM1-10患者對服務(wù)滿足度評價結(jié)果（見附件）

（二）急性心力衰竭（ICDIOI05-I09,I11-I13,120-

I25,伴I50.9）

HF-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果★

左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均

有左（右）心室功能評估。包括：X線胸片與超聲心動圖評價左心室

內(nèi)徑和射血分數(shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。

心功能評估：實施NYHA心功能分級或6分鐘步行試驗。

HF-2到達醫(yī)院后運用血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或

B-受體阻滯劑的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）★

HF-3出院時接著運用血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或

受體阻滯劑。

HF-4住院期間為患者供應(yīng)心力衰竭的健康教化的內(nèi)容與時機

主動治療基礎(chǔ)心臟病與瓣膜病（包括介入治療、外科手術(shù)）建議;

實施限制危急因素的指導(dǎo)；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、限制液體

等宣教指導(dǎo)有記錄。

HF-5患者住院天數(shù)與住院費用，

患者住院天數(shù)與住院費用，出院時狀況。

HF-6患者對服務(wù)滿足度評價結(jié)果

（三）社區(qū)獲得性肺炎CAP一住院、成人（ICD10J13-J

15,J18）

CAP-1到達醫(yī)院后首次病情嚴峻程度評估的時間與結(jié)果

判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）

與病情嚴峻程度評估（嚴峻指數(shù)PSI評分，或CURB-66評分）。

CAP-2重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間

低氧血癥是嚴峻肺炎的一個重要指標，也是預(yù)后不良的獨立危急

因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率。患者至少在住院前

或住院24小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。

CAP-3重癥患者、入住ICU患者實施病原學(xué)檢查的時間★

危重肺炎患者進行病原學(xué)檢測與診斷可以供應(yīng)重要的微生物學(xué)

信息，幫助選擇適當?shù)目咕幬铮档突颊卟∷缆省?/p>

CAP-4起始抗菌藥物種類（閱歷性用藥）選擇★

免疫功能正?；颊咂鹣?4小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。

CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間

抗生素治療要盡早起先，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小

時內(nèi)運用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間工

CAP-6初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間

初始治療72小時無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。

對于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培

育，真菌培育和抗酸桿菌檢查;或尿抗原檢查;或雙份血清抗體檢查）,

審慎調(diào)整抗菌藥物，并解除并發(fā)癥或非感染因素一。

CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）運用天數(shù)要符合指南要求。

CAP-8住院期間為患者供應(yīng)戒煙詢問與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)

容與時機

吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教化與詢問。

CAP-9患者住院大數(shù)與住院費用,

患者住院天數(shù)與住院費用，出院時狀況。

CAP-10患者對服務(wù)滿足度評價結(jié)果

（四）腦梗死STK（ICDIOI63）

STK-1到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時

間與結(jié)果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間。

患者最佳接診流程，是在到達醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)

內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師供應(yīng)的神經(jīng)

系統(tǒng)功能評估;在醫(yī)囑下達后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、

臨床試驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG和胸

部X線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時限應(yīng)

小于60分鐘。

STK-2到院后實施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）

或尿激酶應(yīng)用的評估時間（發(fā)病4.5小時/6小時內(nèi)患者）*

全部在醫(yī)院發(fā)生缺血性卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時/6小

時以內(nèi)的患者進行評估，無溶栓治療禁忌證的急性期的例數(shù)，應(yīng)考慮

賜予靜推（IV）t-PA或尿激酶。

STK-3到院后運用首劑阿司匹林或氯毗格雷的時間。

全部無禁忌證腦梗死患者，在入院48小時內(nèi)服用阿司匹林（有

禁忌證者運用氯毗格雷）\

STK-4到院后實施吞咽困難評價的時間★

吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危急因素，在賜予飲食、進食、

口服藥之前進行吞咽困難評價。

STK-5到院后實施血脂評價與運用他汀類藥物（有適應(yīng)證，

無禁忌證者）的時間

在住院期間應(yīng)進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LD

LC100mg/d1）上升的患者應(yīng)進行降脂治療。

STK-6住院期間接受血管功能評價的時間

住院的卒中患者應(yīng)在住院1周內(nèi)接受血管功能評價，包括有TC

D/CT灌注/MRA等項目，有助于提高診療質(zhì)量。

STK-7預(yù)防深靜脈血栓的時間

不能下床活動的患者在入院2天后應(yīng)賜予預(yù)防深靜脈血栓的措

施。

STK-8康復(fù)評價與實施的時間

無禁忌證者都需進行康復(fù)評價與康復(fù)訓(xùn)練，是促進功能康復(fù)的重

要手段。

STK-9出院時接著運用阿司匹林或氯毗格雷★

如無禁忌證應(yīng)接著予阿司匹林或氯毗格雷進行二級預(yù)防。

STK-10住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝

劑（華法林）的治療

心源性腦梗死(房顫、金屬瓣膜)無禁忌證的患者舉薦運用華法

林。非心源性腦梗死患者不舉薦運用華法林進行二級預(yù)防。

sTK-U住院期間為患者供應(yīng)戒煙詢問與腦梗死健康教化的

內(nèi)容與時機

對住院期間全部患者都需進行戒煙或者進行戒煙輔導(dǎo)；卒中教化

與培訓(xùn)，限制危急因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護人員的教

化與培訓(xùn)。

STK-12患者住院天數(shù)與住院費用★

患者住院天數(shù)與住院費用，出院時狀況。

STK-13患者對服務(wù)滿足度評價結(jié)果

(五)麟關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD9-CM-381.51-53)、膝關(guān)節(jié)置

換術(shù)(ICD9-CM-381.54-55)

H/K-1實施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果

酸關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評分是被廣泛地用于雕、膝關(guān)節(jié)

功能評價，評價術(shù)前與術(shù)后功能狀況。

H/K-2預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機★

遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》“人工關(guān)節(jié)置換”屬于外科

無菌切口預(yù)防用藥范圍，規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1小時內(nèi)給藥，假

如手術(shù)時間超過3小時，可于手術(shù)中賜予第2劑，無并發(fā)感染者術(shù)后

96?120小時內(nèi)停藥。

H/K-3實施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時間十

手術(shù)后深靜脈血栓形成與肺栓塞是危與生命的嚴峻并發(fā)癥，遵照

《人工全鼓、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT方案》規(guī)范運用藥物預(yù)防。

H/K-4手術(shù)輸血量

單側(cè)手術(shù)輸血量小于400m1,評價手術(shù)操作出血與補充血液狀

況。

H/K-5術(shù)后康復(fù)治療的時間

評價術(shù)后早期康復(fù)治療方案實施與功能評定。

H/K-6手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時間*

手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂。

評價術(shù)前全身機體狀況，是否因原有內(nèi)科疾病治療不與時，而增

加術(shù)后康復(fù)的難度。

H/K-7住院期間為患者供應(yīng)麒、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)健康教化的內(nèi)容

與時機

為患者供應(yīng)在髓、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前、術(shù)后與出院時的健康教化。

H/K-8切口1/甲級愈合

一類切口（無菌）手術(shù)應(yīng)為1/甲級愈合。

H/K-9患者住院天數(shù)與住院費用★

縮短術(shù)前住院日、無并發(fā)癥患者住院21天內(nèi)出院。

患者住院天數(shù)與住院費用，出院時狀況。

H/K-10患者對服務(wù)滿足度評價結(jié)果

（六）冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG（ICD9-CM-336.1）

CABG-1實施手術(shù)前風(fēng)險評估的時間與結(jié)果

實施手術(shù)前風(fēng)險評估與術(shù)前打算用藥，以風(fēng)險評分5分以上作為

判定疑難困難手術(shù)的標準。

cABG-2符合手術(shù)適應(yīng)證與急癥手術(shù)指征

依據(jù)手術(shù)前評價，確認冠狀動脈旁路移植手術(shù)適應(yīng)證與急癥手術(shù)

指征。

CABG-3運用左乳房內(nèi)動脈（左側(cè)胸廓內(nèi)動脈）*

選擇搭橋的旁路血管是手術(shù)重要步驟，關(guān)系到手術(shù)重要質(zhì)量，左

乳房內(nèi)動脈（左胸廓內(nèi)動脈）術(shù)后十年通暢率可達95%,應(yīng)優(yōu)先運用

乳房內(nèi)動脈，或是依據(jù)狀況選用其他旁路血管。

CABG-4預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機★

遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》“冠狀動脈旁路移植術(shù)”屬

于外科無菌切口預(yù)防用藥范圍，規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1小時內(nèi)給

藥，假如手術(shù)時間超過3小時，可于手術(shù)中賜予第2齊IJ,無并發(fā)感染

者術(shù)后96?120小時內(nèi)停藥。

CABG-5術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)時間*

術(shù)后活動性出血或血腫再手術(shù)是手術(shù)質(zhì)量的體現(xiàn)，應(yīng)實行有效預(yù)

防措施。

CABG-6手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時間★

實行有效措施預(yù)防與與時治療手術(shù)后并發(fā)癥，同樣是圍術(shù)期質(zhì)量

管理的重要體現(xiàn)。

CABG-7住院期間為患者供應(yīng)冠狀動脈旁路移植術(shù)健康教化

的內(nèi)容與時機

為患者供應(yīng)在冠狀動脈旁路移植手術(shù)前、術(shù)后與出院時的健康教

化。

CABG-8切口I/甲級愈合

一類切口（無菌）手術(shù)應(yīng)為1/甲級愈合。

CABG-9患者住院天數(shù)與住院費用★

對于無術(shù)后并發(fā)癥與其他伴隨疾病的患者住院21天內(nèi)出院。

患者住院天數(shù)與住院費用，出院時狀況。

CABG-10患者對服務(wù)滿足度評價結(jié)果

二、監(jiān)測方法

（一）質(zhì)控指標統(tǒng)計

將單病種核心質(zhì)量監(jiān)控指標從衛(wèi)生部“單病種質(zhì)量管理限制系

統(tǒng)”中導(dǎo)出，應(yīng)用單病種質(zhì)控軟件系統(tǒng)對每個病種的核心監(jiān)控指標進

行統(tǒng)計處理，并建立信息臺賬，通過縱向比較和分析，對病種的診斷、

治療和轉(zhuǎn)歸狀況進行質(zhì)量評價。統(tǒng)計結(jié)果每季度反饋科室，指導(dǎo)科室

規(guī)范診療。

（二）網(wǎng)報精確性

以病歷為依據(jù)，對符合上報病例的信息填寫的精確性、與時性以

與漏報狀況進行督查，確保上報信息的正確、牢靠和與時。

三、上報病例范圍

（一）心肌梗死

1、適用的病種名稱與ICD編碼：

121.0前壁急性透壁性心急梗死。

121.1下壁急性透壁性心急梗死。

121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死。

121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死。

121.9未特指的急性心肌梗死。

2、除外病例：

非冠心病心肌梗死121.901

參加臨床藥物與器械試驗的病例。

18歲以下的病例。

同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院。

急性小灶心急梗死121.401

急性心內(nèi)膜下心急梗死121.402

非ST段抬高性心肌梗死121.403

由外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例。

住院24小時內(nèi)出院的病例。

住院24小時內(nèi)死亡的病例。

住院時間超過120天的病例。

心臟移植手術(shù)后的病例。

醫(yī)師認定有不相宜再灌注治療理由的病例。

（二）心力衰竭

1、選用病種名稱與編碼：

105風(fēng)濕性二尖瓣疾病，伴發(fā)150心力衰竭。

106風(fēng)濕性主匆脈瓣疾病，伴發(fā)150心力衰竭。

107風(fēng)濕性三尖瓣疾病，伴發(fā)150心力衰竭。

108多個心瓣膜疾病，伴發(fā)150心力衰竭。

109其他風(fēng)濕性心臟病，伴發(fā)150心力衰竭。

Ill高血壓性心臟病，伴發(fā)T50心力衰竭。

112高血壓腎臟病，伴發(fā)150心力衰竭。

113高血壓心臟病和腎臟病，伴發(fā)150心力衰竭。

120心絞痛，伴發(fā)150心力衰竭。

121急性心肌梗死，伴發(fā)150心力衰竭。

122隨后型心肌梗死，伴發(fā)150心力衰竭。

123急性心肌梗死后的某些近期并發(fā)癥，伴發(fā)150心力衰竭。

T24其他急性缺血性心臟病，伴發(fā)150心力衰竭。

125慢性缺血性心臟病，伴發(fā)150心力衰竭。

2、除外病例：

由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例。

參加臨床藥物與器械試驗的病例。

非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末狀況。

心功能I、H級的病例。

18歲以下的病例。

同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院。

心臟外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在179.1

新生兒心力衰竭P29.0

產(chǎn)科手術(shù)和操作075.4

流產(chǎn)、異位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8

住院24小時內(nèi)出院的病例。

住院24小時內(nèi)死亡的病例。

住院時間超過120天的病例。

心臟移植手術(shù)后的病例。

（三）住院社區(qū)獲得性肺炎

1、選用病種名稱與編碼：

J13鏈球菌行肺炎

J14流感嗜血桿菌性肺炎

J15細菌性肺炎，不行歸類在他處

J18肺炎，病原體未特指

2、除外病例：

年齡小于18歲的病例。

由外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的。

參加臨床藥物與器械試驗。

肺炎反復(fù)門診抗生素治療無效。

同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院。

呼吸機相關(guān)性肺炎VAP。

護理院相關(guān)性肪炎HCAP。

醫(yī)院獲得性肺炎1IAPO

新生兒支氣管肺炎，J18.005o

嬰兒喘息性支氣管肺炎,J18.006o

嬰兒支氣管肺炎,J18.007o

肺癌、矽肺不能除外者。

本次住院時間超過60天的。

（四）腦梗死

1、選用病種名稱與編碼：

163.0人腦前列脈血栓形成引起的腦梗死

163.1入腦前助脈栓塞引起的腦梗死

163.2入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死

163.3大腦動脈血栓形成引起的腦梗死

163.4大腦動脈栓塞引起的腦梗死

T63.5大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死

163.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死

163.8其他腦梗死

163.9未特指的摘梗死

2、除外病例：

由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例。

參加臨床藥物與器械試驗的病例。

18歲以下的病例。

腦梗死后遺癥T69.3。

腦梗死反復(fù)門診治療無效。

同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院。

腔隙性腦梗死。

小腦梗死。

出血性腦梗死。

本次住院超過120天。

（五）髏關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、適用手術(shù)編碼與手術(shù)名稱

81.51003全貌關(guān)節(jié)置換術(shù)

81.52002酸臼置換術(shù)

81.53002鼠關(guān)節(jié)翻修術(shù)

81.52003人工股骨頭置換術(shù)

2、除外病歷：無。

（六）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、適用手術(shù)編碼與手術(shù)名稱

81.54002膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)

81.54004膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)

81.54005膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)

81.54007膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)

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