2024糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識要點(全文)

一、概述

近年來我國成人糖尿病患病率高達12.4%,且以2型糖尿病為主c糖

尿病患者中約30%?40%會發(fā)展為慢性腎臟病(chronickidney

disease,CKD),進而導致終末期腎病(end-stagerenaldisease,

ESRD),且動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic

cardiovasculardisease,ASCVD)＞心力衰竭、心血管死亡和全因死

亡風險顯著增加。最新橫斷面研究顯示，我國32.5%的2型糖尿病患

者合并CKD,其中知曉率和篩查率僅為26%和55.3%,且血糖、血脂

等綜合達標情況不佳，疾病規(guī)范化診療及綜合管理方面亟待進一步提高。

二、糖尿病合并CKD的篩查、診斷與分期

要點提示

?所有2型糖尿病和病程＞5年的1型糖尿病患者，應至少每年評估1

次尿白蛋白/肌酎比值(urinealbumin/creatinineratio,UACH)和估

算的腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)o

?當糖尿病患者出現(xiàn)eGFR持續(xù)＜6。mL-min-1?{1.73m2)-1和

(或)UACR＞30mg/g時，即可考慮糖尿病合并CKD的臨床診斷，可

不常規(guī)行腎活檢病理檢查。

?推薦使用GA分期法進行CKD分期、風險分級以及個體化治療和隨

訪方案的制定。

(一)篩查

1.篩查指標及時機：

CKD的早期篩查及診斷可顯著降低糖尿病合并CKD患者的ESRD及

心血管風險。推薦首選UACR作為尿白蛋白排泄的篩查手段；需注意

尿白蛋白排泄受多種生理或病理因素影響，UACR生物學變異性

可＞2。％,因此應在3?6個月內重復檢測3次、至少2次異常才可認

定為尿白蛋白排泄增加。24h尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率(urine

albuminexcretionrate,UAER)與UACR診斷價值相當，樣本收集

較為繁瑣，可在UACR變異性較大時選用。

臨床上推薦根據血肌酎值，使用經過驗證的公式計算eGFR,包括CKD

流行病學協(xié)作(ChronicKidneyDiseaseEpidemiology

CoHaboration,CKD-EPI)公式、腎臟病膳食改良公式等。血肌肝易受

多種生理或病理因素影響，使用CKD-EPI肌酊-胱抑素C(CKD-EPI

scr_cys-c)公式計算eGFR準確性更佳。

1型糖尿病患者通常在診斷5年后可能出現(xiàn)尿白蛋白水平升高，2型糖

尿病患者在診斷時即可能有尿白蛋白升高。推薦對于所有2型糖尿病和

病程》5年的1型糖尿病患者，至少每年進行1次基于UACR和eGFR

的CKD篩查。

2.其他指標：

除eGFR和UACR外，其他實驗室檢測指標亦可用于早期預測及診斷

糖尿病相關CKD,包括尿轉鐵蛋白、尿IgG、尿Q1微球蛋白和02微

球蛋白、尿視黃醉結合蛋白、血胱抑素C等，還可采用彩色多普勒超聲

評估腎內血流動力學變化。

(二)診斷

糖尿病患者合并CKD包含糖尿病腎臟病(diabetickidneydisease,

DKD)和(或)非糖尿病腎臟病(nondiabetickidneydisease,NDKD)。

糖尿病患者符合以下情況之一，并排除感染等其他干擾因素后，可在臨

床中診斷合并CKD。(1)3?6個月內重復檢測3次UACR,至少2次

>30mg/go(2)eGFR<60mL?min-1?(1.73m2)-1并持續(xù)3個月

以上。

腎活檢病理檢查是鑒別診斷DKD與NDKD的有效手段。糖尿病與CKD

并存時，兩類疾病狀態(tài)常相互影響、共同發(fā)展，因此在內分泌臨床實踐

中應更重視糖尿病合并CKD的盡早診斷與及時干預?？刹怀Ｒ?guī)行腎活

檢病理檢查，當患者出現(xiàn)高度提示NDKD的情況時，如未合并糖尿病

視網膜病變、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加或出現(xiàn)腎病綜合征、

活動性尿沉渣異常、頑固性高血壓、合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征、

使用血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzyme

inhibitor,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensinreceptor

blocker,ARB)治療2?3個月內eGFR降低>30%,建議行腎活檢病理

檢查，以進一步明確病因后給予特異性治療。

(三)分期

對于確診CKD的糖尿病患者，推薦采用GA分期法進行CKD分期及

風險分級(G代表eGFR水平，分為G1?G5期；A代表UACR水平,

分為A1?A3期)，同時進行個體化治療和制定隨訪方案，如在UACR

>30mg/g或eGFR<60mL-min-1?(1.73m2)-1時積極啟動CKD

治療、根據CKD分期和風險分級選擇合適的藥物種類和劑量以及為高

風險患者增加UACR和eGFR的復查頻率(圖1)。若出現(xiàn)以下情況，可

考慮內分泌與腎科共同評估患者CKD病因及風險，以進一步明確診斷

和治療方案：尿白蛋白持續(xù)升高、eGFR持續(xù)降低、eGFR<30mL.min

-1?(1.73m2)-1.CKD病因難以確定、進展迅速或治療困難。

既往用于1型糖尿病患者的MogensenCKD臨床分期亦可反映疾病的

嚴重程度與進展特點，對于2型糖尿病合并CKD患者也可酌情采用(表

l)o

三、糖尿病合并CKD的風險評估

要點提示

?應對確診糖尿病合并CKD的患者及時進行腎心不良預后風險以及死

亡風險的綜合評估。

?作為糖尿病合并CKD疾病預后的重要評估指標，UACR相較eGFR

靈敏度更高。

糖尿病及CKD的發(fā)生發(fā)展均涉及多種風險因素協(xié)同作用，在糖尿病患

者確診CKD后，應積極結合患者病史、家族史、生活方式、血糖、血

壓、血脂、eGFR、尿白蛋白、電解質等多項風險因素，進行腎心不良

預后風險以及死亡風險綜合評估。

UACR和eGFR除作為分期依據外，也應作為糖尿病合并CKD患者預

后評估的重要指標。eGFR下降幅度(2年下降30%?40%)和速度［每年

下降>5mL?min-1.(1.73m2)-1］與CKD并發(fā)癥、ESRD進展和死

亡風險密切相關。UACR異常(>30mg/g)可早于eGFR下降，對于提

示腎單位及血管內皮損傷、預測早期CKD進展及心血管風險更為敏感。

四、糖尿病合并CKD臨床綜合管理

對于糖尿病合并CKD患者應進行包括生活方式管理和藥物治療在內的

綜合管理，重視直接腎心保護，全面干預疾病多重危險因素，改善預后

及患者生活質量。

（一）生活管理

要點提示

?推薦為糖尿病合并CKD患者制定個體化營養(yǎng)方案，每日總能量攝入

30?35kcal/kgo

?推薦非透析患者G1?G2期蛋白質攝入量0.8g-kg-1-d-1,G3?

G5期0.6?0.8g?kg"1-d"1;透析患者1.0?1.2g-kg-1-

?推薦每日鈉攝入量1.2?2.0g（食鹽3.0?5.0g）,存在高鉀血癥風險

者嚴格限制飲食鉀攝入。

?推薦糖尿病合并CKD患者適量規(guī)律運動，控制體重，戒煙限灑。

糖尿病合并CKD時易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應對所有糖尿病合并CKD患者

進行營養(yǎng)評估，制定個體化營養(yǎng)方案。推薦每日總能量攝入3。?35

kcal/kg,可根據年齡、體重、具體活動強度與時間個體化調整。限制

蛋白質攝入可減少糖尿病合并CKD患者的蛋白尿，改善腎功能，但攝

入量過低（＜0.8g-kg-1-d-】）與死亡風險增加相關。推薦蛋白質攝入

量：G1?G2期非透析患者0.8g?kg-】?d-i;G3?G5期非透析患

者0.6?。.8g?kgT?d1同時可考慮補充復方a-酮酸制劑0.12g-kg

一1?d-;透析患者蛋白攝入量可放寬至1.0?1.2g?kgT?d-（因更

易出現(xiàn)蛋白質能量消耗）。

推薦每日鈉攝入量為1.2?2.0g（食鹽3.0?5.0g）,有高鉀血癥風險者

應嚴格限制飲食中鉀的攝入量。同時，應定期監(jiān)測患者電解質水平。

糖尿病合并CKD患者應每周至少進行15。min（如每周5次，每次30

min）與心肺功能相匹配的運動，并視自身情況調整；同時推薦將體重指

數控制在23kg/n?以下。戒煙能顯著降低2型糖尿病患者eGFR和

尿白蛋白水平，延緩腎臟疾病進展。目前，對于是否飲酒以及每日酒精

攝入量仍存在爭議，對于已習慣飲酒的成年患者應嚴格限制飲酒量，每

日不超過15g酒精量（1個酒精單位）。

（二）血糖管理

要點提示

?推薦為糖尿病合并CKD患者制定個體化血糖控制目標，優(yōu)化血糖管

理并避免低血糖發(fā)生。

?推薦根據eGFR水平制定個體化降糖方案，優(yōu)先考慮具有心腎獲益的

降糖藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucose

co-transporter2inhibitor,SGLT-2i）和胰升糖素樣肽1受體激動劑

（glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA）O

1.血糖管理目標：

對于糖尿病合并CKD患者，嚴格的血糖管理可延緩疾病進展，同時也

應避免低血糖。推薦根據患者年齡、病程、CKD分期、并發(fā)癥等綜合

因素制定個體化HbAic控制目標：整體HbA】c目標值為47.0%,若患

者糖尿病病程短、預期壽命長、無心血管并發(fā)癥且治療耐受性良好，

HbAlc目標設置可更為嚴格（如v6.5%）;若患者預期壽命較短、存在多

種合并癥或低血糖風險高,HbA】c目標值可適當放寬（如8.0%）°CKD（尤

其是G4?G5期及透析）疾病狀態(tài)可影響HbA】c檢測結果的真實性。當

對HbA】c結果存疑時，可考慮聯(lián)合自我血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測或

其他血糖控制指標（如糖化血清白蛋白）進行評估。

2.降糖藥選擇：

應基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖風險制定個體化

降糖方案。在充分考慮患者個體情況后，無論HbAic控制情況如何，

降糖方案中應優(yōu)先考慮具有心腎獲益證據的降糖藥物SGLT-2i和

GLP-lRAo對于eGFR>45mL-min-1?(1.73m2)-1的2型糖尿病

合并CKD患者，建議應用二甲雙胭和SGLT-2i,用藥過程中注意監(jiān)測

eGFR;eGFR<45mL-min-1-(1.73mV1時，二甲雙服應減量；

eGFR<30mLmini?(1.73m?)—時不建議應用二甲雙胭及SGLT-2io

GLP-1RA可用于不宜使用二甲雙服和SGLT-2i或治療后血糖未能達標

的患者。

其他降糖藥物的種類和劑量選擇可基于血糖控制情況、合并癥及eGFR

水平等，建議選擇經腎臟排泄較少的藥物，如格列奈類、二肽基肽酶4

抑制劑和磺麻類中的部分藥物和葡萄糖激酶激活劑。1型糖尿病和口服

降糖藥無法應用或療效不佳的2型糖尿病患者優(yōu)選胰島素，當患者CKD

進展至G3b?G5期后，因腎臟對胰島素清除減少，更需注意避免低血

糖。

(三)血壓管理

要點提示

?推薦糖尿病合并CKD伴白蛋白尿(UACR>3。mg/g)時血壓控制目

標為4130/80mmHgflmmHg=0.133kPa)o

?糖尿病合并CKD伴高血壓及白蛋白尿時，推薦首選ACEI或ARB

類藥物。

?可聯(lián)用不同機制降壓藥以提高血壓達標率，但不推薦ACEI和ARB

聯(lián)用。

1.血壓管理目標：

優(yōu)化血壓控制可減少糖尿病患者白蛋白尿發(fā)生率，有效延緩eGFR下降。

推薦對于糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，血壓控制應相對嚴格：若

UACR>30mg/g,血壓控制目標為W130/80mmHg;若UACR<30

mg/g,血壓控制目標為V140/90mmHg。同時可考慮患者年齡等實

際情況個體化調整血壓控制目標，如65歲及以上<14。/9。mmHg,

65歲以下為<130/80mmHgo

2.降壓藥物選擇：

應根據糖尿病合并CKD伴高血壓患者的個體情況，制定合理降壓方案。

對于不伴白蛋白尿(UACRv30mg/g)的糖尿病合并CKD高血壓患者，

降壓藥物可選擇ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑(calciumchannel

blocker,CCB)等，伴白蛋白尿者(UACR)30mg/g)推薦首選ACEI

或ARBo為提高血壓達標率，可聯(lián)合使用兩種或多種機制降壓藥［如

ACEI/ARB聯(lián)合CCB/利尿劑/鹽皮質激素受體拮抗劑

(mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA)等］或使用單片復方

制劑/組合制劑，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用。

起始應用ACEI、ARB、MRA或利尿劑后，應在7?14d內以及用藥

過程中定期監(jiān)測血肌酊7eGFR以及血鉀，無容量不足的情況時，血肌

酢輕中度升高（升高幅度＜30%）不應停藥；若用藥2個月內血肌肝升

高＞30%應減量觀察并探尋可能原因（如腎缺血、合并NDKD等）；出現(xiàn)

高/低鉀血癥應及時停藥并對癥治療。

（四）蛋白尿管理

要點提示

?推薦”30-30”蛋白尿管理原則：UACR＞30mg/g積極啟動干預；管

理目標為UACR降低幅度＞3。％,DKD患者可降至＜3。mg/go

?推薦首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進行2型糖尿病合并CKD

伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護。

1.蛋白尿管理目標：

微量白蛋白尿階段（UACR30?299mg/g）盡早積極干預，尿白蛋白更

易轉陰，對于及時延緩腎臟和心臟病理進展、避免過早出現(xiàn)不良腎心事

件至關重要。UACR每降低3。％,患者（尤其是UACR》3。。mg/g者）

疾病進展風險均顯著降低。推薦糖尿病合并CKD患者的蛋白尿管理遵

循積極的”30-30”原則：⑴把握尿白蛋白逆轉時間窗，UACRA30

mg/g時積極啟動干預。⑵管理目標為UACR降幅>30%,DKD患者

可降低至<30mg/go

2.控制蛋白尿及腎心獲益藥物選擇：

高血糖、高血壓、炎癥和纖維化等多種危險因素均參與糖尿病合并CKD

的疾病進程，通過促進白蛋白尿的發(fā)生發(fā)展進一步加重腎心組織損傷及

不良預后，控制蛋白尿的治療方案應針對不同危險因素進行綜合管理。

ACEI/ARB是2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿的一線治療藥物，

SGLT-2i相關心腎獲益證據亦顯示其可有效延緩2型糖尿病合并CKD

患者的白蛋白尿進展；尤其對于UACR>300mg/g者，ACEI/ARB

及SGLT-2i的獲益證據更為充分。新型非笛體類MRA非奈利酮具有

抗炎抗纖維化的直接心腎保護機制，對于eGFR>25mLmin-1-(1.73

m2)T、UACR>30mg/g的2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者,

可在ACEI/ARB基礎上進一步顯著降低UACR及減少遠期心腎復合事

件，耐受性良好。推薦首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進行2

型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護?；?/p>

以心血管事件為主要終點的研究顯示，GLP-1RA具有包括新發(fā)大量白

蛋白尿降低在內的腎臟獲益，其針對CKD人群的循證證據研究正在進

行中。此外，可結合患者實際情況個體化應用其他降蛋白尿藥物，如選

擇性內皮素1受體拮抗劑、中成藥等。

(五)血脂管理

要點提示

?推薦低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoprotein-cholesterol,

LDL-C)和非高密度脂蛋白膽固醇(highdensity

lipoprotein-cholesterol,HDL-C)作為糖尿病合并CKD的血脂控制指

標°

?推薦合并ASCVD的糖尿病合并CKD患者LDL-Cvl.4mmol/L,

非HDL-C<2.2mmol/L;合并ASCVD高風險患者LDL-C<1.8

mmol/L,非HDL-C<2.6mmol/Lo

?推薦首選中等強度他汀類藥物，個體化調整降脂方案。

1.血脂管理目標：

推薦將LDL-C和非HDL-C作為血脂控制指標。合并ASCVD的患者

LDL-C應降至v1.4mmol/L,非HDL-C降至<2.2mmol/L;合并

ASCVD高風險者(如G3?G4期患者)LDL-C應降至<1.8mmol/L,

非HDL-C降至<2.6mmol/Lo

2.降脂藥物選擇:

非透析CKD患者接受他汀類藥物治療后，可通過降低LDL-C、三酰甘

油和升高HDL-C得到臨床獲益。推薦糖尿病合并CKD非透析患者首

選中等強度他汀類藥物進行起始治療，根據療效及