病歷書(shū)寫(xiě)考試題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B2.現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.個(gè)人史D.病情的發(fā)展與演變答案：C3.病歷中一般項(xiàng)目不包括：A.姓名B.職業(yè)C.過(guò)敏史D.婚姻狀況答案：C4.下列哪項(xiàng)不屬于病程記錄的內(nèi)容？A.會(huì)診意見(jiàn)B.手術(shù)記錄C.病情變化D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄答案：B5.主訴的寫(xiě)作要求，下列哪項(xiàng)不正確？A.指出疾病主要屬何系統(tǒng)B.指出疾病的急緩C.指出疾病并發(fā)癥的可能D.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確答案：C6.完整病歷的書(shū)寫(xiě)時(shí)限為患者入院后：A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：B7.診斷疾病最基本最重要的手段是：A.詳細(xì)的問(wèn)診B.全面體檢C.實(shí)驗(yàn)室檢查D.以上都是答案：A8.病程記錄中，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：C9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C10.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用何種方式修改？A.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡B.用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨C.直接涂黑D.以上都不對(duì)答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀(guān)B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE2.以下屬于病歷內(nèi)容的有：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄D.檢驗(yàn)報(bào)告E.手術(shù)同意書(shū)答案：ABCDE3.現(xiàn)病史中需要記錄的內(nèi)容有：A.發(fā)病的誘因B.病情的發(fā)展與演變C.伴隨癥狀D.診治經(jīng)過(guò)E.病程中的一般情況答案：ABCDE4.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)E.會(huì)診意見(jiàn)答案：ABC5.下列哪些屬于病歷中的特殊記錄？A.會(huì)診記錄B.轉(zhuǎn)科記錄C.階段小結(jié)D.搶救記錄E.死亡記錄答案：ABCDE6.病歷書(shū)寫(xiě)中，哪些情況需要簽署知情同意書(shū)？A.手術(shù)B.特殊檢查C.特殊治療D.輸血E.有創(chuàng)診療操作答案：ABCDE7.病程記錄中應(yīng)記錄的內(nèi)容有：A.病情變化B.重要醫(yī)囑的更改及理由C.新診斷的確定D.患者的心理狀態(tài)E.家屬的意見(jiàn)和要求答案：ABCDE8.下列關(guān)于病歷保存期限的說(shuō)法正確的是：A.門(mén)診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于30年C.急診病歷保存期限自患者就診之日起不少于10年D.兒科病歷保存期限自患者就診之日起不少于20年E.以上都正確答案：AB9.病歷中的體格檢查應(yīng)遵循的原則有：A.全面系統(tǒng)B.重點(diǎn)突出C.順序合理D.手法規(guī)范E.結(jié)果準(zhǔn)確答案：ABCDE10.以下哪些屬于電子病歷的優(yōu)點(diǎn)？A.存儲(chǔ)方便B.檢索快捷C.共享性好D.提高書(shū)寫(xiě)效率E.便于統(tǒng)計(jì)分析答案：ABCDE三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（×）答案：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，不必經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（×）答案：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）答案：應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及持續(xù)時(shí)間。（√）5.病程記錄中可以不記錄患者的飲食、睡眠等一般情況。（×）答案：病程記錄應(yīng)記錄患者的飲食、睡眠等一般情況。6.上級(jí)醫(yī)師查房記錄，上級(jí)醫(yī)師不需要簽字。（×）答案：上級(jí)醫(yī)師查房記錄需上級(jí)醫(yī)師簽字。7.手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（√）8.病歷書(shū)寫(xiě)中，診斷應(yīng)明確，盡量避免使用“待查”字樣。（×）答案：對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的情況，可以使用“待查”字樣，并應(yīng)在“待查”下面列出臨床首先考慮的可能診斷。9.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（√）10.病歷首頁(yè)中的診斷應(yīng)與病程記錄、出院小結(jié)等中的診斷一致。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的重要性。答案：病歷是醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，反映患者病情及診療過(guò)程。是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)保理賠的重要依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平與醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。2.現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)有哪些？答案：包括起病情況與患病時(shí)間，主要癥狀特點(diǎn)，病情發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診治經(jīng)過(guò)，病程中的一般情況，如飲食、睡眠、二便等。3.簡(jiǎn)述首次病程記錄的主要內(nèi)容。答案：病例特點(diǎn)，概括患者主要病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果；擬診討論，分析診斷依據(jù)與鑒別診斷；診療計(jì)劃，包括檢查項(xiàng)目、治療措施等。4.病歷書(shū)寫(xiě)中對(duì)簽字有哪些要求？答案：病歷需由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)、試用期人員書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級(jí)醫(yī)師查房記錄等需上級(jí)醫(yī)師簽字，各項(xiàng)知情同意書(shū)需醫(yī)患雙方簽字。五、討論題（每題5分，共20分）1.如何提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量？答案：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，提高重視程度；建立完善的病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，定期檢查反饋；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員互相學(xué)習(xí)交流；利用信息化手段輔助病歷書(shū)寫(xiě)，減少錯(cuò)誤。2.談?wù)勲娮硬v在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)。答案：優(yōu)勢(shì)在于存儲(chǔ)、檢索方便，可共享，提高書(shū)寫(xiě)效率等。挑戰(zhàn)有信息安全問(wèn)題，如數(shù)據(jù)泄露、篡改；系統(tǒng)穩(wěn)定性；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間電子病歷系統(tǒng)兼容性等。3.當(dāng)病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)如何正確處理？答案：錯(cuò)字用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間、