小區(qū)居民健康檔案一、概述小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是小區(qū)服務(wù)中最基本、最普遍的形式。它是由全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以人的健康為中心，以家庭為單位，以小區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向，以老年人、婦女、小朋友、慢性病患者、殘疾人、低收入居民為重點(diǎn)，以處理小區(qū)衛(wèi)生問題、滿足基本保健為目的，融防止、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、以便、綜合、持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)。開展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，首先要建立健康檔案，小區(qū)健康檔案的建立是開展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。二、建立小區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本狀況和健康現(xiàn)實(shí)狀況：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面理解病人個(gè)體及其家庭問題，作出對(duì)的臨床決策的重要基礎(chǔ)。二、為開展全科醫(yī)療服務(wù)、處理小區(qū)居民重要健康問題提供根據(jù)，更有效的配置衛(wèi)生資源。三、為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料：完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生自身繼續(xù)教育的一種重要資料。建立小區(qū)居民健康檔案的意義四、為評(píng)價(jià)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平提供根據(jù)：全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡樸、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺陷，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。五、通過建立個(gè)人、家庭和小區(qū)健康檔案：可以詳細(xì)理解和掌握小區(qū)居民的健康狀況、小區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。六、健康檔案記錄為防止醫(yī)學(xué)的實(shí)行提供資料三、建立居民健康檔案的基本規(guī)定1、資料的真實(shí)性資料的真實(shí)性是一切資料必須具有的屬性，只有真實(shí)性才有可用性。小區(qū)健康檔案，由多種原始資料構(gòu)成，這些資料必須能真實(shí)反應(yīng)小區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)，這就要保證資料真實(shí)可靠。建立居民健康檔案的基本規(guī)定2、資料的科學(xué)性居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就規(guī)定資料記錄的規(guī)范化，多種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定規(guī)定。建立居民健康檔案的基本規(guī)定3、資料的完整性①所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和小區(qū)三個(gè)部分；②所記的內(nèi)容必須完整，能反應(yīng)病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)原因，問題的評(píng)價(jià)成果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。建立居民健康檔案的基本規(guī)定4、資料的持續(xù)性健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的持續(xù)性，要保持資料的持續(xù)性，這就規(guī)定全科醫(yī)師必須善于觀測，勤于記錄。建立居民健康檔案的基本規(guī)定5、資料的可用性居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，在小區(qū)居民平常生活息息有關(guān)，因此一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊寄存在柜子里的“死”資料，而應(yīng)當(dāng)是保管簡便、查找以便、能充足發(fā)揮使用價(jià)值的“活”檔案。社區(qū)居民健康檔案個(gè)人家庭社區(qū)一種人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化狀況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。以家庭為單位，記錄其家庭組員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、防止保健服務(wù)運(yùn)用狀況等的資料信息以小區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和既有資料搜集等措施，搜集、記錄和反應(yīng)小區(qū)重要衛(wèi)生特性、環(huán)境特性以及資源及其運(yùn)用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的小區(qū)衛(wèi)生診斷四、小區(qū)檔案概念與內(nèi)涵居民個(gè)人健康檔案以問題為導(dǎo)向記錄以防止為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及成果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查、防止接種、小朋友生長與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)原因篩查及評(píng)價(jià)等個(gè)人健康檔案概念與內(nèi)涵問題描述家庭主要問題目錄家庭評(píng)估資料家系圖家庭的基本資料居民家庭健康檔案家庭檔案概念與內(nèi)涵多元化信息采集方式檔案建立原則——檔案建立主體自愿+政策導(dǎo)向門診科室住院部家庭病床科室防止保健科室小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶服務(wù)疾病篩查健康體檢五、居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序確定建檔對(duì)象問詢分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新發(fā)放居民聯(lián)絡(luò)卡基本程序服務(wù)對(duì)象分類到小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】嫡髟?、指?dǎo)等）的本小區(qū)常住居民小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群本小區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲小朋友、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人確定建檔對(duì)象精神分裂癥患者年檢表既有疾病管理效果及下次年檢目的表健康評(píng)價(jià)表填寫首頁填寫年檢表問詢個(gè)人一般狀況問詢個(gè)人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)絡(luò)電話、工作單位、聯(lián)絡(luò)人姓名與電話以及與否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害原因暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等生活方式及疾病用藥狀況表健康檢查表婦女年檢表建立居民個(gè)人健康檔案概念各類小區(qū)管理人群隨訪表孕產(chǎn)婦健康管理登記表0-3歲小朋友健康管理登記表填寫服務(wù)登記表填寫封面

隨訪表接診記錄轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（轉(zhuǎn)診單）填寫健康問題目錄長期性健康問題目錄臨時(shí)性健康問題目錄填寫居民信息卡長期性健康問題：建檔對(duì)象存在的可以長期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及有關(guān)的家族病史和遺傳病史等臨時(shí)性健康問題：指臨時(shí)性的、急性疾病或生活事件建立居民個(gè)人健康檔案中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取對(duì)應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案一般人群入戶服務(wù)小區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶服務(wù)小區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其他應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或臨時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或?qū)?yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或臨時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同步，根據(jù)狀況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或臨時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。居民健康檔案的維護(hù)－更新六、健康檔案樣式的重要內(nèi)容1、封面2、知情同意書，承諾書3、家庭基本資料4、個(gè)人健康檔案：包括個(gè)人健康檔案、農(nóng)民健康體檢表（周期性健康體檢表）、個(gè)人就診記錄、上門訪視記錄、專題記錄、階段小結(jié)1、封面：編號(hào)規(guī)范、分村管理、（以小區(qū)為單位建立）、年月日YYYYMMDD填寫規(guī)范（例如：19790101）、各個(gè)項(xiàng)目規(guī)定無缺項(xiàng)；2、知情同意書，承諾書：體現(xiàn)的是“以人為本”尊重居民的合法權(quán)益和保護(hù)健康信息的隱私，逐漸推行簽訂。3、家庭基本資料:家庭戶數(shù)以現(xiàn)居住為單位（不要以戶口冊為單位）來建立。家庭組員資料：即目前家庭構(gòu)成的組員狀況。變更狀況：家庭組員基本信息、居住條件與衛(wèi)生設(shè)施、家庭特性的變更狀況，例如，飲水由井水變更為自來水等。家庭重要問題：有下列家庭問題填入表格：1、藥物過敏；2、遺傳問題；3、酗酒；4、吸煙；5、離婚；6、喪偶；7、傳染病；8、慢性病（高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）9、持續(xù)性健康指標(biāo)異常；10、殘疾等重要健康問題等。4、個(gè)人健康檔案關(guān)鍵部分：個(gè)人基本信息、個(gè)人健康行為習(xí)慣、既往史、重要健康問題目錄、健康體檢表、個(gè)人就診記錄、上門訪視記錄。專題部分：婦女、小朋友、學(xué)生、老年人、重點(diǎn)疾病管理對(duì)象的健康管理記錄。個(gè)人健康檔案基本狀況基本狀況包括：①個(gè)人基本信息，例如：姓名、性別、婚姻狀況、醫(yī)保狀況等②個(gè)人健康行為習(xí)慣，例如、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、鍛煉狀況等③既往史，包括殘疾狀況、既往疾病史、生育狀況、家族史、藥物過敏史、輸血史、防止接種史等④重要健康問題1、健康體檢表是個(gè)人健康檔案的一部分，是個(gè)人的周期性健康體檢記錄，必須與健康檔案一起保管。（可在體檢結(jié)束后存入檔案）。2、體檢表的書寫必須規(guī)范、完整，不得隨意缺項(xiàng)，醫(yī)師簽名必須清晰。3、體檢成果的填寫尤其要謹(jǐn)慎，只代表本次的體檢成果，對(duì)有問題的體檢項(xiàng)目要描述清晰，提出復(fù)查提議。4、心電圖、試驗(yàn)室檢查的原始記錄單要粘貼在體檢表上，記錄單上要有體檢者的姓名與時(shí)間。5、要做好體檢成果反饋，以書面形式反饋，提出健康指導(dǎo)意見。（周期性）健康體檢表本表是個(gè)人門診就診、保健記錄的項(xiàng)目，體現(xiàn)的是健康資料的持續(xù)、動(dòng)態(tài)性。下一步信息管理系統(tǒng)的使用，可以大大提高健康檔案的可用性。個(gè)人就診登記表（臨時(shí)性健康問題接診登記表）本表是上門隨訪記錄的補(bǔ)充，重點(diǎn)慢性病、重點(diǎn)人群的隨訪用公共衛(wèi)生專題管理表來記錄，資料歸檔上歸到個(gè)人健康檔案上。平常訪視狀況登記表上門訪視記錄：針對(duì)非專題管理的服務(wù)對(duì)象。婦女保健記錄、嬰幼兒保健記錄、小朋友免疫規(guī)劃記錄都以各條線上原有的專題登記表冊進(jìn)行記錄、保管。老年人、困難群體、精神病、高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病的專題隨訪管理，完畢隨訪管理后，填寫完整存入健康檔案。專題記錄闡明小區(qū)健康檔案是記錄小區(qū)衛(wèi)生資源、小區(qū)重要衛(wèi)生問題及其居民健康狀況等信息的系統(tǒng)性資料。其目的是使責(zé)任醫(yī)師對(duì)小區(qū)居民健康狀況及小區(qū)多種與居民健康有關(guān)的資料了然于胸，從而能更有效地運(yùn)用這些資源為居民健康服務(wù)。小區(qū)健康檔案1、小區(qū)基本資料小區(qū)地理及環(huán)境狀況小區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)狀況小區(qū)組織現(xiàn)實(shí)狀況小區(qū)動(dòng)員潛力2、小區(qū)人口學(xué)資料小區(qū)人口年齡性別構(gòu)成小區(qū)居民文化構(gòu)成小區(qū)居民婚姻構(gòu)成小區(qū)健康檔案重要內(nèi)容3、小區(qū)居民健康狀況